平成30年2月定例会 一般質問 質疑質問・答弁全文（木下博信議員）

国保は誰が運営責任者

Q   木下博信議員（改革）

この制度のゆがみ、これは誰が補完するのかを聞かせていただきます。県が保険者になっても足りない財源を補てんするのは、元保険者の市町村だけになるんでしょうかということです。
国保制度、制度設計からもう激変していまして、全国的に見ますとどう激変しているかというと、昭和40年には6.6%しかいなかった無職加入者、平成17年には何と54%と激増。後期高齢者保険を創設して対応して、一瞬その無職の方が40%に減りましたが、また平成27年には44%に戻ってきています。
この全国の傾向、知事が「埼玉は全国の縮図です」と言われるように、実は埼玉もほぼ同じ数字です。このゆがみ、尋常ではないです。ですから、これ以上、所得のある加入者だけで負担を求める、その値上げは困難であると考えるからこそ、市町村は一般財源を投入して支えてきたんです。つまり国民健康保険制度は国策なのに市町村によって負担が違うし、市民全体、そのフォローする負担も違う。そのゆがみ、それを少しでも是正しようと考えたから、都道府県単位で統合するようになったのが今度の新年度の取組です。
幸いにして、本年度は初年度ということで国も一所懸命財源を投入してほぼ変わらぬ保険料になりました。これでよしよしで、私はないと思います。スタートは穏やかにできました。でも、この後どうしていくか、これすごい問題です。国の制度としてあるのですから、そのゆがみを是正する財源の確保、それを国に働き掛けるというのは、第一に必要なことです。そして、問題はそれが実現しない場合、仕方がないとして県は何もしないのか、それとも市町村が末端で何とかせざるを得ずに一般財源を投入してきたように、県は保険者として責任を果たすお気持ちがあるのか、そこが大きな問題です。
その気持ちが持てないなら、実は何も変わらないどころか、保険者として市町村を指揮監督する上部組織ができちゃったというゆがんだ現実になります。是非、そうはお考えにならないと思っておりますが、改めて上田知事のお考えをお聞かせください。

A   上田清司   知事

国民健康保険の本質は、住民に身近な存在であります市町村がそれぞれの住民の健康を守るというところからのスタートだという認識については一緒でございます。
一方、市町村国保は、加入者に医療ニーズの高い高齢者や負担能力の低い低所得者が多いことなど構造的な課題を抱えているという御指摘も全くそのとおりでございます。
また、市町村単位で運営をすることから、小規模市町村では財政運営が不安定になるリスクが高い、それも課題で既に指摘されておりました。
このため、平成25年度から国と地方との協議の場において、国保の安定的な運営に向けた協議が進められてきて、その結果、公費の拡充として全国ベースで平成27年度から平成29年度までは1,700億円、平成30年度以降は3,400億円を市町村国保に投入して、併せて県と市町村が国保を共同で運営するという形ができました。
こうした国保の都道府県単位化の動きの中で、市町村国保への県の法定負担分は平成25年度当初予算で約521億円でありましたが、平成30年度予算案では約600億円となりまして、約15.2%増になっております。そういう点では、県の責任が拡大しております。
制度改革後の県の役割は、財政運営の責任主体になるだけではございません。
市町村とともに効率的な事業を執行するなど、制度を安定化させることがむしろ目的であります。
今後は県と市町村が力を合わせて、支出の抑制や収入の確保に地道に取り組んでいかなければなりません。
そうした中、平成28年度における医療費適正化や保険税の収納率向上など、市町村国保における都道府県ごとの取組を国が評価し点数化したものが先頃発表されました。埼玉県は全国で第7位という評価もいただきました。
この評価は平成30年度から拡充される公費の投入に当たって、都道府県に対する500億円の配分に反映されることになっています。
埼玉県への平成30年度の交付見込額が33億円ですが、被保険者数に応じて単純に配分した場合に比べて約1割多くなっております。
同じような仕組みが国から市町村に対する公費の配分にも導入されることから、評価の高い市町村にはより多くの交付金が交付されるというような形になりました。
今後は都道府県間、あるいは市町村間で善政競争と言うのでしょうか、そういうことが行われ、効率化であるとか安定化であるとかそういったことについて、自ずから努力をする形になるのではないかと思っております。
こうした取組についても、丁寧に県と市町村が共同運営となっておりますから、事務の標準化とかあるいは共同化とか事業運営の効率化を進めていきたいと考えております。
議員御指摘の県の一般財源による法定外の財政支援については、医療費適正化の取組により支援をしなくても済むような枠組みを当然構築していくのが、その第一義的な仕事だと思っておりますので、このような御理解をいただきたいと思っております。
国保が抱える構造的な課題は、今回の公費3,400億円の追加投入や都道府県を保険者にすることで一朝一夕に解決するわけではございません。
私は、この場でも何度も申し上げておりますが、最終的には全ての医療保険制度における給付と負担の公平化に向けて、医療保険制度そのものを一元化しない限り、弱いところは弱いところでまとめておくなんていうことはなかなか難しい話だと、このように理解をしています。
県としては、4月から保険者としての責務をしっかり果たしていくとともに、国民皆保険制度を守っていくために医療保険制度の在り方について国民的な議論ができるように、国に対しても強く要望を行っていきたいと思っております。
 

• 上記質問・答弁は速報版です。
• 上記質問・答弁は、一問一答形式でご覧いただけるように編集しているため、正式な会議録とは若干異なります。