臨床研修医研修資金の貸与手続きに必要な様式

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貸与申請時に提出しなければならない書類

• 埼玉県臨床研修医研修資金貸与申請書（様式第1号）（PDF：92KB）
  • 　記入方法（PDF：149KB）
• 臨床研修受講証明書（様式第2号）（ワード：37KB）
  • 　記入方法（PDF：104KB）
• 臨床研修資金口座振込依頼書（ワード：40KB）
  • 　記入方法（PDF：75KB）
• 研修資金の振込先金融機関の預金通帳の写し
• 住民票（本人及び連帯保証人2人）
• 面接日程調整表（PDF：71KB） 
  • 　記入方法（PDF：107KB）
• 連絡先届出書（ワード：36KB）

貸与後に提出する書類

臨床研修の受講を辞退し、若しくは中断するとき、又は臨床研修病院から臨床研修の受講を中止し、若しくは中断することを命ぜられたとき

• 辞退・中止の場合…
  • 臨床研修受講辞退届出書（ワード：40KB）
  • 　記入方法（PDF：73KB）
• 中断の場合…
  • 臨床研修（中断・再開）届出書（ワード：40KB）
  • 　記入方法（PDF：126KB）

研修資金の貸与を受けることを辞退しようとするとき

• 臨床研修資金貸与辞退届出書（ワード：41KB）
•  記入方法（PDF：75KB）

届け出た事項（貸与者又は連帯保証人の住所又は氏名、勤務先病院等）に変更があったとき

• 届出事項等変更届出書（ワード：46KB）

• 変更事項を証する書類（運転免許証の写し等）

産科、小児科又は救急医療に係る後期研修を受講している事により返還猶予を受けている場合であって、受講している研修について、その受講を辞退し、若しくは中断しようとするとき、又は研修を実施する病院から研修の受講を中止し、若しくは中断することを命ぜられたとき

　産科・小児科・救急医療に係る後期研修（辞退・中断・再開）届出書（ワード：40KB）

•  記入方法（PDF：73KB）

災害、疾病その他やむを得ない事由により返還猶予を受けている場合であって、履行猶予を受けることになった理由が消滅したとき

　臨床研修医研修資金返還猶予の理由消滅届出書（ワード：40KB）

•  記入方法（PDF：105KB）

研修資金の振込先預金口座を変更するとき

• 研修資金貸与金口座振込依頼書（ワード：40KB）
  • 　記入方法（PDF：75KB）
• 研修資金の振込先金融機関の預金通帳の写し