ページ番号：204087
掲載日：2024年11月12日
ここから本文です。
〈公務災害に遭われた方へ〉
不明な点は、所属の公務災害担当課へお問い合わせください。
|
令和6年10月1日から 、健康保険において長期収載品（後発医薬品のある先発医薬品）の処方等又は調剤について選定療養の仕組みが導入されました。地方公務員災害補償制度における取扱いについては、以下のとおりとなります。 長期収載品の処方等又は調剤の取扱いについて（通知）（PDF：172KB） |
| 様式名 | ダウンロードリンク | ||
|---|---|---|---|
|
様式 |
記入例 | ||
|
様式第1号 公務災害認定請求書 |
PDF：303KB | ||
|
様式第2号 通勤災害認定請求書 |
エクセル：71KB | PDF：322KB | PDF：333KB |
|
様式第2号の2 通勤災害認定請求書（兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合） |
ー | PDF：144KB |
ー |
|
支部様式第1号 現認書・事実証明書 |
エクセル：32KB | PDF：130KB | |
|
支部様式第1号の2 災害発生状況図 |
エクセル：17KB | PDF：41KB | |
|
支部様式第1号の3 認定請求補足事項報告書 |
エクセル：20KB | PDF：177KB | |
|
支部様式第2号 診断書 |
エクセル：37KB | ||
|
支部様式第3号 腰痛調書 |
エクセル：40KB | PDF：280KB | |
|
支部様式第4号 第三者加害報告書（交通事故） |
エクセル：58KB | PDF：284KB | ー |
|
支部様式第5号 第三者加害報告書（交通事故以外） |
エクセル：26KB | PDF：140KB | ー |
|
支部様式第11号 補償先行申請書 |
エクセル：32KB | PDF：154KB | ー |
|
支部様式第12号 被災職員念書 |
※氏名は被災職員が自署してください。 |
※氏名は被災職員が自署してください。 |
ー |
|
支部様式第13号 第三者念書 |
エクセル：221KB | PDF：107KB | ー |
|
支部様式第17号 既往歴報告書 |
エクセル：20KB | PDF：49KB | ー |
|
支部様式第18号 診断書（汚染血液事案用） |
エクセル：26KB | PDF：56KB | ー |
| 同意書 | ― | PDF：107KB | ー |
| 経路図 | ー | ー | PDF：439KB |
| 様式名 | ダウンロードリンク | ||
|---|---|---|---|
| 様式 | 記入例 | ||
|
様式第5号 療養の給付請求書 |
エクセル：27KB | PDF：148KB | PDF：186KB |
|
様式第6号 療養補償請求書 |
1号紙 |
1号紙 |
1号紙 |
|
2号紙 |
2号紙 |
2号紙 |
|
|
3号紙 |
3号紙 |
3号紙 |
|
|
4号紙 |
4号紙 |
4号紙 ー |
|
|
支部様式第6号 看護証明書 |
エクセル：24KB | PDF：152KB | PDF：179KB |
|
支部様式第7号 上級室・個室等証明書 |
エクセル：40KB | PDF：52KB | PDF：111KB |
|
支部様式第8号 移送費明細書 |
エクセル：20KB | PDF：139KB | PDF：197KB |
|
支部様式第16号 療養費請求書 |
表面 裏面 ※指定医療機関での療養において使用します。 |
表面 裏面 ※指定医療機関での療養において使用します。 |
表面 裏面 |
|
様式6号 2号紙の2（支部様式） 療養補償請求書（接骨院用） |
ー
|
PDF：238KB | PDF：190KB |
| 様式名 | ダウンロードリンク | ||
|---|---|---|---|
| 様式 | 記入例 | ||
|
様式第7号1号紙 休業補償請求書 |
エクセル：39KB | PDF：251KB | PDF：225KB |
|
様式第7号2号紙 平均給与額算定書 |
エクセル：693KB | PDF：286KB | PDF：350KB |
|
様式第8号 休業補償請求書（離職者用） |
エクセル：37KB | PDF：169KB | ー |
|
様式第9号 障害補償年金請求書 |
エクセル：33KB | PDF：211KB | ー |
|
様式第10号 障害補償年金請求書（特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係） |
エクセル：36KB | PDF：227KB | ー |
|
様式第11号 障害補償一時金請求書 |
エクセル：31KB | PDF：191KB | ー |
|
様式第12号 障害補償一時金請求書（特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係） |
エクセル：32KB | PDF：196KB | ー |
|
様式第13号 障害補償変更請求書 |
ー | PDF：95KB | ー |
|
様式第13号の2 介護補償請求書 |
エクセル：35KB | PDF：186KB | ー |
|
様式第14号 遺族補償年金請求書 |
エクセル：42KB | PDF：277KB | ー |
|
様式第15号 遺族補償年金請求書（特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係） |
エクセル：44KB | PDF：288KB | ー |
|
様式第16号 障害補償年金差額一時金請求書 |
エクセル：34KB | PDF：245KB | ー |
|
様式第17号 障害補償年金差額一時金請求書（特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係） |
エクセル：37KB | PDF：132KB | ー |
|
様式第18号 障害補償年金前払一時金請求書 |
エクセル：27KB | PDF：137KB | ー |
|
様式第19号 障害補償年金前払一時金請求書（特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係） |
エクセル：27KB | PDF：140KB | ー |
|
様式第20号 遺族補償年金支給停止申請書 |
ー | PDF：78KB | ー |
|
様式第21号 遺族補償年金支給停止解除申請書 |
ー | PDF：73KB | ー |
|
様式第23号 遺族補償一時金請求書 |
エクセル：36KB | PDF：117KB | ー |
|
様式第24号 遺族補償一時金請求書 |
エクセル：40KB | PDF：274KB | ー |
|
様式第25号 葬祭補償請求書 |
エクセル：24KB | PDF：132KB | ー |
|
様式第26号 未支給の補償請求書 |
エクセル：23KB | PDF：160KB | ー |
|
支部様式第15号 障害程度診断書 |
エクセル：71KB | PDF：367KB |
ー |
|
支部様式15号の2 障害（歯牙）程度診断書 |
エクセル：29KB | PDF：70KB | ー |
|
様式名 |
ダウンロードリンク | ||
|---|---|---|---|
| 様式 | 記入例 | ||
|
様式第42号 福祉事業（外科後処置・アフターケア）申請書 |
1号紙 |
1号紙 |
ー |
|
2号紙 |
2号紙 |
ー | |
|
3号紙 |
3号紙 |
ー | |
|
4号紙 |
4号紙 |
ー | |
|
様式第43号 福祉事業（リハビリテーション）申請書 |
エクセル：27KB | PDF：154KB | ー |
|
様式第44号 福祉事業（補装具）申請書 |
エクセル：29KB | PDF：148KB | ー |
|
様式第46号 福祉事業（在宅介護を行う介護人の派遣）申請書 |
エクセル：29KB | PDF：148KB | ー |
|
様式第47号 福祉事業（奨学援護金）申請書 |
エクセル：29KB | PDF：167KB | ー |
|
様式第48号 福祉事業（就労保育援護金）申請書 |
エクセル：32KB | PDF：168KB | ー |
|
様式第49号 傷病特別支給金申請書 |
エクセル：27KB | PDF：154KB | ー |
|
様式第49号の2 福祉事業（長期家族介護者援護金）申請書 |
エクセル：32KB | PDF：192KB | ー |
|
様式第50号 福祉事業（旅行費）申請書 |
エクセル：27KB | PDF：156KB | ー |
|
様式名 |
ダウンロードリンク | ||
|---|---|---|---|
| 様式 | 記入例 | ||
|
支部様式第14号 治ゆ報告書 |
エクセル：33KB | PDF：166KB | ー |
|
様式第38号 療養の現状等に関する報告書 |
1号紙 |
1号紙 |
ー |
|
2号紙 |
2号紙 |
ー | |
|
様式第39号 障害の現状報告書（傷病補償年金） |
ー | PDF：103KB | ー |
|
様式第40号 障害の現状報告書（障害補償年金） |
ー | PDF：84KB | ー |
|
様式第41号 遺族の現状報告書 |
エクセル：181KB | PDF：238KB | ー |
|
様式第52号 奨学援護金の支給に係る現状報告書 |
エクセル：58KB | PDF：169KB | ー |
|
様式第53号 就労保育援護金の支給に係る現状報告書 |
ー | PDF：101KB | ー |
|
支部様式第9号 示談書 |
エクセル：24KB | PDF：141KB | ー |
|
支部様式第10号 免責報告書 |
エクセル：25KB | PDF：146KB | ー |
| 確定負担金報告書 | ― | ― | PDF：342KB |
| 確定負担金計算書 | ― | ― | PDF：220KB |
お問い合わせ
より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください