8章　障害者の自立支援

（1） 障害者総合支援法の概要

障害者総合支援法は、「障がい者制度改革推進本部等における検討を踏まえて、地域社会における共生の実現に向けて、障害福祉サービスの充実等障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するため、新たな障害保健福祉施策を講ずる」ことを趣旨として、障害者自立支援法を改正する形で創設されました。
よって、法律の題名は障害者総合支援法に変更されましたが、法律の基本的な構造は障害者自立支援法と同じです。
また、平成30年4月に「障害者が自ら望む地域生活を営むことができるよう、生活と就労に対する支援の一層の充実や高齢障害者による介護保険サービスの円滑な利用を促進するための見直しを行うとともに、障害児支援のニーズの多様化にきめ細かく対応するための支援の拡充を図るほか、サービスの質の確保・向上を図るための環境整備等を行う」ことを趣旨として、自立生活援助、就労定着支援などのサービス創設や拡充、また、高齢障害者の方の利用負担軽減制度の創設などの制度改変に伴い、障害者総合支援法の一部改正が行われました。

（2）福祉サービスの体系　

サービスは、個々の障害のある人々の障害程度や勘案すべき事項（社会活動や介護者、居住等の状況）を踏まえ、個別に支給決定が行われる「障害福祉サービス」と、市町村の創意工夫により、利用者の方々の状況に応じて柔軟に実施できる「地域生活支援事業」に大別されます。
「障害福祉サービス」は、介護の支援を受ける場合には「介護給付」、訓練等の支援を受ける場合は「訓練等給付」に位置付けられ、それぞれ、利用の際のプロセスが異なります。
サービスには、期限のあるものとないものがありますが、有期限であっても必要に応じて支給決定の更新（延長）ができる場合があります。

ア　障害福祉サービス等の一覧

（ア）介護給付

・居宅介護（ホームヘルプ）
自宅で、入浴、排せつ、食事の介護等を行います。
・重度訪問介護
重度の肢体不自由者又は重度の知的障害若しくは精神障害により、行動上著しい困難を有する人で常に介護を必要とする人に、自宅で、入浴、排せつ、食事の介護、外出時における移動支援などを総合的に行います。
・同行援護
視覚障害により、移動に著しい困難を有する人に、移動に必要な情報の提供（代筆・代読を含む）、移動の援護等の外出支援を行います。
・行動援護
自己判断能力が制限されている人が行動するときに、危険を回避するために必要な支援や外出支援を行います。
・重度障害者等包括支援
介護の必要性がとても高い人に、居宅介護等複数のサービスを包括的に行います。
・短期入所（ショートステイ）
自宅で介護する人が病気の場合などに、短期間、夜間も含め施設で、入浴、排せつ及び食事の介護等を行います。
・療養介護
医療と常時介護を必要とする人に、医療機関で機能訓練や療養上の管理、看護、介護及び日常生活の世話を行います。
・生活介護
常に介護を必要とする人に、昼間、入浴、排せつ及び食事の介護等を行うとともに、創作的活動又は生産活動の機会を提供します。
・障害者支援施設等での夜間ケア等（施設入所支援）
施設に入所する人に、夜間や休日、入浴、排せつ及び食事の介護等を行います。

（イ）訓練等給付

・自立訓練（機能訓練・生活訓練）
自立した日常生活または社会生活ができるよう、一定期間、身体機能又は生活能力の向上のために必要な訓練を行います。
・自立生活援助　
グループホーム等から一人暮らしへの移行を希望する人に、一定期間、本人の意思を尊重した地域生活に向けた適切な支援を行います。　　
・就労移行支援
一般企業等への就労を希望する人に、一定期間、就労に必要な知識及び能力の向上のために必要な訓練を行います。
・就労継続支援（A型＝雇用型、B型＝非雇用型）
一般企業等での就労が困難な人に、働く場を提供するとともに、就労に必要な知識及び能力の向上のために必要な訓練を行います。　
・就労定着支援　
就労移行支援等を利用して一般就労に移行した人に、一定期間、就労の継続を図るために必要な連絡調整その他の支援を行います。
・共同生活援助（グループホーム）
夜間や休日、共同生活を行う住居で、相談や日常生活上の援助を行います。

（ウ）地域生活支援事業

・移動支援
円滑に外出できるよう、移動を支援します。
・地域活動支援センター
創作的活動又は生産活動の機会の提供、社会との交流等を行う施設です。
・福祉ホーム
住居を必要としている人に、低額な料金で、居室等を提供するとともに、日常生活に必要な支援を行います。

（エ）障害児通所支援

・児童発達支援
在宅の障害児を通所させ、日常生活における基本的な動作の指導や集団生活への適応訓練等を行います。
・放課後等デイサービス
学校就学中の障害児に対して、放課後や学校休業日に通所させて、生活能力向上のための訓練等を継続的に提供します。
・居宅訪問型児童発達支援　
外出することが著しく困難な重度障害児の居宅を訪問して日常生活における基本的な動作や知識技能の付与等の支援を提供します。　
・保育所等訪問支援
保育所等を利用する障害児に対して、訪問により、保育所等における集団生活の適応のための専門的な支援を提供します。

※日中活動と住まいの場の組み合わせ
入所施設のサービスを、昼のサービス（日中活動事業）と夜のサービス（居住支援事業）に分けることにより、サービスの組み合わせを選択できます。
事業を利用する際には、利用者一人一人の個別支援計画が作成され、利用目的にかなったサービスが提供されます。
例えば、常時介護が必要な方は、日中活動事業の生活介護事業と居住支援事業の施設入所支援を組み合わせて利用することができます。地域生活に移行した場合でも、日中は生活介護事業を利用し続けることが可能です。

※共生型障害福祉サービス　
介護保険サービスの指定（訪問介護、通所介護及び短期入所生活介護等）を受けた事業所において、障害福祉サービス（居宅介護、生活介護及び短期入所等）の指定（共生型障害福祉サービス）が受けられます。　
今まで山間地域などのため、近くに障害福祉サービス事業所がなく、遠方の障害福祉サービスの事業所までの通所が必要であったものが、近隣の通所介護事業所が共生型障害福祉サービス（生活介護）の指定を受けることにより、身近な場所で障害福祉サービスを受けることが可能です。

イ　地域生活支援事業

障害のある人が、その有する能力や適性に応じ自立した日常生活または社会生活を営むことができるよう、住民に最も身近な市町村を中心として以下の事業を実施します。　
市町村及び都道府県は、地域で生活する障害のある人のニーズを踏まえ、地域の実情に応じた柔軟な事業形態での実施が可能となるよう、自治体の創意工夫により事業の詳細を決定し、効率的・効果的な取組を行います。

（ア）市町村事業内容

・相談支援事業
障害のある人、その保護者、介護者などからの相談に応じ、必要な情報提供等や権利擁護のために必要な援助を行います。また、協議会を設置し、地域の相談支援体制やネットワークの構築を行います。
・意思疎通支援事業
聴覚、言語機能、音声機能、視覚等の障害のため、意思疎通を図ることに支障がある人とその他の人の意思疎通を仲介するために、手話通訳や要約筆記、点訳等を行う者の派遣などを行います。
・日常生活用具給付等事業
重度障害のある人等に対し、自立生活支援用具等の日常生活用具の給付または貸与を行います。
・移動支援事業
屋外での移動が困難な障害のある人について、外出のための支援を行います。
・地域活動支援センター
障害のある人が通い、創作的活動又は生産活動の提供、社会との交流の促進等の便宜を図ります。
・その他の事業
市町村の判断により、自立した日常生活または社会生活を営むために必要な事業を行います。
例：福祉ホーム事業、訪問入浴サービス事業、日中一時支援事業、社会参加促進事業　等

（イ）　都道府県事業

・専門性の高い相談支援事業
発達障害、高次脳機能障害など専門性の高い障害について、相談に応じ、必要な情報提供等を行います。
・広域的な支援事業
都道府県相談支援体制整備など市町村域を超えて広域的な支援が必要な事業を行います。
・その他の事業（研修事業を含む）
都道府県の判断により、自立した日常生活または社会生活を営むために必要な事業を行います。
例：福祉ホーム事業、情報支援等事業、障害者IT総合推進事業、社会参加促進事業　等
また、サービス提供者、指導者などへの研修事業等を行います。

（3）利用の手続き（支給決定までの流れ）

障害者の福祉サービスの必要性を総合的に判定するため、支給決定の各段階において、障害者の心身の状況（障害支援区分）、社会活動や介護者・居住等の状況、サービスの利用意向、訓練・就労に関する評価を把握し、その上で、支給決定を行います。

ア　介護給付を希望する場合

(1)相談 （市町村か市町村の委託を受けた相談支援事業者に対して）
(2)利用申請 （市町村に対して）
(3)心身の状況に関する80項目の認定調査（アセスメント）（市町村が実施）
(4)障害支援区分の一次判定 （市町村が実施）　
(5)二次判定 （市町村審査会※で主治医の意見等を参考にして判定）　
　※審査会は、障害保健福祉をよく知る委員で構成されます。
(6)障害支援区分※の認定（市町村が認定）
　※介護給付では区分1から6の認定が行われます。
(7)勘案事項調査 （市町村が、申請者の地域生活、就労、日中活動、介護者、居住等の状況を調査）
(8)サービスの利用意向の聴取 （市町村が申請者に対し）
(9)サービス等利用計画案の提出 （申請者が市町村に対し）
(10)（市町村は、申請者からのサービス等利用計画案の提出後、必要に応じて、市町村審査会の意見を聴取しま    　         す。）
(11)支給決定 （市町村が決定）
(12)サービス等利用計画の作成 （相談支援事業者が実施）

イ　訓練等給付を希望する場合

(1)相談 （市町村か市町村の委託を受けた相談支援事業者に対して）
(2)利用申請 （市町村に対して）
(3)心身の状況に関する80項目の認定調査（アセスメント）（市町村が実施）
(4)勘案事項調査 （市町村が、申請者の地域生活、就労、日中活動、介護者、居住等の状況を調査します。）
(5)サービスの利用意向の聴取 （市町村が申請者に対し）
(6)サービス等利用計画案の提出 （申請者が市町村に対し）
(7)暫定支給決定 （障害支援区分認定は行わず、市町村が申請者へのサービスの暫定支給を決定します。）
(8)訓練・就労評価項目での評価及び個別支援計画の作成
　（市町村は、申請者が一定期間サービスを利用した後に、引き続きサービス利用の意思があるかどうか、また、サービスが適切かどうかを確認します。）
　（市町村は、これらを確認した後、評価項目にそった利用者ごとの個別支援計画を作成し、その結果を踏まえ「本支給決定」が行われます。）
(9)（市町村は、申請者からの利用意向の聴取後、必要に応じて、市町村審査会の意見を聴取します。）
(10)支給決定 （市町村が決定）
(11)サービス等利用計画の作成 （相談支援事業者が実施）

※障害支援区分とは
障害支援区分とは、障害の多様な特性や心身の状態に応じて必要とされる標準的な支援の度合いを表す6段階の区分（区分1から区分6：区分6の方が必要とされる支援の度合いが高い）です。必要とされる支援の度合いに応じて適切なサービスが利用できるように導入されています。
調査項目は、
(1)移動や動作等に関連する項目（12項目）
(2)身の回りの世話や日常生活等に関連する項目（16項目）
(3)意思疎通等に関連する項目（6項目）
(4)行動障害に関連する項目（34項目）
(5)特別な医療に関連する項目（12項目）
の80項目となっており、各市町村に設置される審査会において、この調査結果や医師の意見書の内容を総合的に勘案した審査判定が行われ、その結果を踏まえて市町村が認定します。　

（4）利用者負担について

利用者負担は、現在、サービス量と所得に着目した負担の仕組み（1割の定率負担と所得に応じた月額負担上限額の設定）となっています。
・一般2
市町村民税課税世帯（一般1に該当する者を除く）
負担上限月額：37,200円
・一般1
市町村民税課税世帯（所得割16万円（障害児にあっては28万円）未満の者に限り、20歳以上の施設等入所者を除く）
負担上限月額：施設等入所者以外　障害者9,300円、障害児4,600円
　  　               20歳未満の施設等入所者  9,300円
・低所得2
市町村民税非課税世帯（低所得1に該当する者を除く）
負担上限月額：0円
・低所得1
市町村民税非課税世帯のうち、本人の年収80万円以下
負担上限月額：0円
・生活保護
生活保護受給世帯
負担上限月額：0円

所得を判断する際の世帯の範囲は、次のとおりです。
・18歳以上の障害者（施設に入所する18、19歳を除く）
　障害のある方とその配偶者
・障害児（施設に入所する18、19歳を含む）
　保護者の属する住民基本台帳での世帯

（5） 自立支援医療

ア　自立支援医療費の支給

心身の障害の状態の軽減を図り、自立した日常生活または社会生活を営むために必要な医療を都道府県（または政令指定都市、中核市）が指定する医療機関で受けた場合に支給されます。

実施主体
精神通院医療（県または政令指定都市）
育成医療（市町村）
更生医療（市町村）

イ　自立支援医療の利用者負担と軽減措置

基本は1割の定率負担ですが、低所得世帯の方だけでなく、一定の負担能力があっても、継続的に高額の医療費負担が生じる方々（高額治療継続者（いわゆる「重度かつ継続」）にもひと月当たりの負担に上限額を設定するなどの負担軽減策を講じています。
世帯の単位は、住民票上の家族ではなく、同じ医療保険に加入している家族を同一世帯とします。ただし、同じ医療保険に加入している場合であっても、配偶者以外であれば、税制と医療保険のいずれにおいても障害者を扶養しないことにした場合は、別の世帯とみなすことが可能となります。
入院時の食事療養費または生活療養費（いずれも標準負担額相当）については、入院と通院の公平を図る視点から原則自己負担となります。

ウ　自立支援医療の対象者、自己負担の概要

対象者
・精神通院医療　
精神保健福祉法第5条に規定する統合失調症などの精神疾患を有する方で、通院による精神医療を継続的に要する方
・更生医療　　
身体障害者福祉法に基づき身体障害者手帳の交付を受けた方で、その障害を除去・軽減する手術等の治療により確実に効果が期待できる方（18歳以上）
・育成医療　　
肢体不自由、視覚障害、聴覚・平衡機能障害、音声・言語・そしゃく機能障害などがあり、確実な治療効果が期待できる18歳未満の児童

利用者負担額
・一定所得以上（市町村民税235,000円以上）
更生医療・精神通院医療：対象外
育成医療：対象外
重度かつ継続：20,000円
・中間所得2（市町村民税33,000円以上235,000円未満）
更生医療・精神通院医療：医療保険の高額療養費
育成医療：10,000円
重度かつ継続：10,000円
・中間所得1（市町村民税課税以上33,000円未満）
更生医療・精神通院医療：医療保険の高額療養費
育成医療：5,000円
重度かつ継続：5,000円
・低所得2（市町村民税非課税（本人収入が800,001円以上）
更生医療・精神通院医療：5,000円
育成医療：5,000円
重度かつ継続：5,000円
・低所得1（市町村民税非課税（本人収入が800,000円以下）
更生医療・精神通院医療：2,500円
育成医療：2,500円
重度かつ継続：2,500円
・生活保護（生活保護世帯）
更生医療・精神通院医療：0円
育成医療：0円
重度かつ継続：0円

※「重度かつ継続」の範囲
(1)疾病、病状等から対象となる者
・更生医療・育成医療：心臓機能障害（心臓移植後の抗免疫療法に限る）、腎臓機能、小腸機能または免疫機能障害、肝臓機能障害（肝臓移植後の抗免疫療法に限る）の者
・精神通院医療：統合失調症、躁うつ病・うつ病、てんかん、認知症等の脳機能障害若しくは薬物関連障害（依存症等）の者または集中・継続的な医療を要する者として精神医療に一定以上の経験を有する医師が判断した者。

(2)疾病等に関わらず、高額な費用負担が継続することから対象となる者
医療保険の多数該当の者。

（6） 補装具の制度

ア　補装具費の支給

補装具の購入または修理に要した費用について、補装具費を支給します。

イ　補装具費の支給の仕組み

(1)申請者が市町村へ補装具費支給申請
　・市町村から更生相談所等（指定自立支援医療機関、保健所）へ意見照会、判定依頼
　・市町村へ更生相談所等（指定自立支援医療機関、保健所）から意見書、判定書交付
(2)市町村が補装具費支給決定（種目・金額）
　・申請者が適切な業者の選定に必要となる情報の提供
(3)利用者と補装具製作（販売）業者が契約
　・更生相談所等（指定自立支援医療機関、保健所）から補装具製作（販売）業者へ製作指導、適合判定
(4)補装具製作（販売）業者から利用者へ製品の引渡し　
(5)利用者が補装具製作（販売）業者へ補装具の購入（修理）費支払い（100/100）
(6)利用者が市町村に補装具費支払いの請求（90/100）　
(7)市町村から利用者へ補装具費の支給
※なお、別途、市町村で設ける代理受領方式により、補装具業者が申請者に代わって補装具費を受領することも可能です。

ウ　補装具費支給制度の利用者負担

補装具費支給制度の利用者負担は、原則として定率（1割）となっています。
ただし、世帯の所得に応じて次の負担上限月額が設定されます。
・生活保護世帯に属する者　 　0円
・市町村民税非課税世帯 　 　  0円
・市町村民税課税世帯    37,200円

所得を判断する際の世帯の範囲は、次のとおりです。　
・18歳以上の障害者（施設に入所する18、19歳を除く）：障害のある方とその配偶者
・障害児（施設に入所する18、19歳を含む）：保護者の属する住民基本台帳での世帯
また、こうした負担軽減措置を講じても、定率負担をすることにより、生活保護の対象となる場合には、生活保護の対象とならない額まで定率負担の負担上限月額を引き下げます。
なお、世帯の中に市町村民税所得割額が46万円以上の方がいる場合は、公費負担の対象外となります（障害児を除く）。

エ　補装具費の借受け制度

対象となる要件
・身体の成長に伴い、短期間で補装具等の交換が必要であると認められる場合
・障害の進行により、補装具の短期間の利用が想定される場合
・補装具の購入に先立ち、複数の補装具等の比較検討が必要であると認められる場合

対象となる種目
・義肢、装具、姿勢保持装置の完成用部品
・重度障害者用意思伝達装置の本体
・歩行器
・座位保持椅子 

（7） 障害児施設の利用者負担

障害児施設の保護者は、都道府県に支給申請を行い、支給決定を受けた後、利用する施設と契約を結びます。
障害児施設の利用者負担は、原則として定率（1割）となっていますが、世帯の所得に応じて以下の区分の負担上限額が設定されています。
・一般2（市町村民税課税世帯（一般1に該当する者を除く））
　37,200円
・一般1（市町村民税課税世帯（所得割28万円未満の者））
　入所施設　9,300円
　通園施設　4,600円
・低所得2（市町村民税非課税世帯（低所得1に該当する者を除く））
　0円
・低所得1市町村民税非課税世帯のうち、本人の年収80万円以下）
　0円
・生活保護（生活保護受給世帯）
　0円
（注）福祉型の障害児施設について、食費・光熱水費は実費負担となります。医療型の障害児施設について、医療費は定率（1割）負担、食費は入院時食事療養費の標準負担額分の負担となります。