軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金関係資料

令和6年度提出書類一覧

【令和6年度当初交付申請について】

通知

• 令和6年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金交付申請書の提出について（通知）（ワード：18KB）

様式

• 民間施設給与等改善費調書（エクセル：21KB） （A型、ケアハウス一般入居者のみ）
• 民間施設給与等改善費調書（エクセル：30KB）（特定あり：混合型）
• 民間施設給与等改善費調書（エクセル：21KB）（特定あり：介護専用型）
• チェックシート（エクセル：32KB）
• 様式第1号（ワード：19KB）
• 補助金調書（エクセル：75KB）（A型）
• 補助金調書（エクセル：73KB）（一般入居者のみ）
• 補助金調書（エクセル：86KB）（特定あり：混合型）
• 補助金調書（エクセル：55KB）（特定あり：介護専用型）

※令和6年度の申請から、「別表3　介護職員処遇改善計画書（実績報告書）」が追加されております（介護専用型を除く）。
記載事項「②補助金のうち、職員の処遇改善に係る額」の単価については、お送りしております
「令和6年度　軽費老人ホームサービスの提供に要する費用　設定状況表」に記載された
「上記のうち職員の処遇改善に係る額（※1）」の「うち基本額部分」に記載された金額を転記してください。

記入例

• A型（エクセル：58KB）
• ケアハウス（エクセル：55KB）
• 別表3介護職員処遇改善計画書（実績報告）（PDF：156KB）

提出期限

提出先

令和6年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金の年間予定等について

第3回支払に係る請求書の提出について

令和5年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金第3回支払分請求書について、下記のとおりご提出ください。
なお、請求額については、各施設へ送付した事務連絡（3月1日付）をご確認ください。

様式

• チェックシート（ワード：18KB）
• 請求書（債権者登録あり） （ワード：19KB） ※債権者登録がある場合は必ずこちらをご使用ください。
• 請求書（債権者登録なし）（ワード：19KB）
• 通帳の写し（債権者登録をしていない施設のみ）
• 委任状（参考様式） （ワード：17KB）

提出期限

令和6年3月11日（月曜日）までにご提出ください。

提出先

高齢者福祉課　施設・事業者指導担当宛てに電子メールにてご提出ください。
提出先メールアドレス：a3240-07@pref.saitama.lg.jp

令和5年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金変更交付申請

令和5年12月26日付高福第1063号「令和5年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金変更交付申請書の提出について（通知）（PDF：72KB）」

回答様式

• チェックシート（別紙2）（ワード：26KB）
• 変更交付申請書（様式第4号）（ワード：19KB）
• 補助金調書（A型）（エクセル：58KB）
• 補助金調書（ケアハウス）（エクセル：55KB）
• 補助金調書（特定：介護専用型）（エクセル：55KB）
• 補助金調書（特定：混合型）（エクセル：68KB）

記入例

• 補助金調書（A型）（PDF：79KB）
• 補助金調書（ケアハウス）（PDF：78KB）

提出期限

令和5年1月18日（木曜日）

※1月に入ってから提出をしてください。

提出方法

以下のメールアドレス宛てに電子メールで提出してください。

メールアドレス：a3240-07@pref.saitama.lg.jp

令和5年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金所要見込額調べ

令和5年11月30日付高福第951号「令和5年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金所要見込額調べについて（照会）（PDF：123KB）」

回答様式

• A型（エクセル：27KB）
• ケアハウス（一般入居者）（エクセル：26KB）
• ケアハウス（特定施設入居者生活介護）（エクセル：24KB）

記載例

• A型（PDF：248KB）
• ケアハウス（一般入居者）（PDF：226KB）

注意点

• 特定施設入居者生活介護の指定を受けている施設は、一般入居者と特定施設入居者生活介護の2つのファイルをご提出ください。
• 地域密着型特定施設入居者生活介護の指定を受けている施設は、特定施設入居者生活介護のファイルのみご提出ください。
• 同様式内に付随調査がありますので、ご協力ください。

回答期限

令和5年12月8日（金曜日）

提出先

以下のメールアドレス宛にお送りください。
お送りいただく際は、件名を「【施設名】R5軽費補助金所要見込額調べ」としてください。

 

メールアドレス：a3240-07@pref.saitama.lg.jp

軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準等について（条例・省令・国通知等）

参考

• 軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準（平成20年5月9日厚生労働省令第百七号へのリンク）
• 軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準について（平成20年5月30日厚生労働省老健局長通知）（PDF：1,630KB）

軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金申請書・実績報告書関係資料

• 軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金交付要綱（PDF：183KB） （エクセル：83KB）
• 補助金様式第1号～第7号、実績報告書（変更）参考様式（ワード：23KB）
• 補助金別表様式（エクセル：75KB）
• （新様式）軽費老人ホーム入居者数内訳（エクセル：35KB）   
• 軽費老人ホーム入居者数内訳の並べ替え方法について（PDF：438KB）
• （参考）軽費老人ホームの利用料等に関する取り扱い指針について（平成20年5月30日厚生労働省老健局長通知）（PDF：1,466KB）

補助金様式記入例

	共通	A型		ケアハウス	ケアハウス（特定）
当初交付申請	様式第1号（PDF：67KB）	別表（すべて） （エクセル：97KB）		別表（すべて） （エクセル：93KB）	別表（すべて） （エクセル：119KB）
変更交付申請	様式第4号（PDF：73KB）	当初交付申請の別表記入例を参照
実績報告	様式第6号（PDF：78KB）	添付書類不要
実績報告（変更）	実績報告書（変更） （PDF：93KB）	別表1 補助金精算書（エクセル：36KB）
介護職員処遇改善 計画・実績報告 （令和6年4月1日より追加）	介護職員処遇改善計画書・実績報告書（PDF：156KB）

• （5）職員名簿
• （6）または（7）1施設当たり職員平均勤続年数算定表

• 別表1以外は当初交付申請時の別表記入例を参照してください。
• ただし、別表2は「補助金精算内訳書（実績報告用）」を使用してください。

令和6年度埼玉県軽費老人ホーム利用料等取扱基準の設定について（令和6年12月1日掲載）

• 令和6年度軽費老人ホーム利用料等取扱基準（令和6年12月1日現在）（PDF：261KB）

軽費老人ホームの補助金申請の手引き

• 補助金申請書類作成の手順（PDF：1,260KB）

軽費老人ホームの収入認定の手引き

• 軽費老人ホームの収入認定の手引き～埼玉県所管施設用～（平成30年4月1日適用版）（PDF：663KB）