介護支援専門員証返納届出書（12号）

この申請は以下の方が対象となります。

•  介護支援専門員証（主任介護支援専門員証）の再交付を受けた後、亡失した介護支援専門員登録証明書（A4判と携帯用）の原本もしくは介護支援専門員証（主任介護支援専門員証）の原本を発見した方。 
• 介護支援専門員証の添付が必要な各種申請・届出時に、亡失により添付できなかった介護支援専門員登録証明書（A4判と携帯用）の原本もしくは介護支援専門員証（主任介護支援専門員証）の原本を発見した方。
• 介護支援専門員の登録が消除された方。
• 介護支援専門員登録証明書（A4判と携帯用）もしくは介護支援専門員証が効力を失った方。
• 主任介護支援専門員証が効力を失った方。
• 申請は、以下の1から2の必要書類を、埼玉県あてに配達の確認できる方法（特定記録郵便や簡易書留など）で送付してください。

必要書類

1.介護支援専門員証返納届出書（様式第12号）

• 様式第12号（ワード：30KB）
• 様式第12号（PDF：111KB）

2.介護支援専門員登録証明書（A4版と携帯用）の原本又は（主任）介護支援専門員証の原本（写真付きのもの）

介護支援専門員登録証明書（A4版と携帯用）又は（主任）介護支援専門員証（写真付きのもの）は、返納いただくこととなります。

送付先

〒330-9301
埼玉県さいたま市浦和区高砂3-15-1
埼玉県福祉部高齢者福祉課介護支援専門員担当あて

※封筒表面に、赤字で『介護支援専門員関係書類在中』と記入してください。
※必要書類は折り入れて、定型封筒で送付してください。
※配達の確認できる方法（特定記録郵便や簡易書留など）で送付してください。

お問合せについて

介護支援専門員のお問合せの多くは個別性が高く、詳細を伺いながらお答えをする必要があります。
お手数でも土日祝日を除いた8時30分から17時15分までにお電話でお問合せくださるようお願いいたします。