法定書類等の様式ダウンロード

• 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則（昭和42年12月20日規則第62号）（PDF：190KB）等に規定する入院に係る様式等を公開しています。
• 法律施行細則の改正により、一部様式の押印等が不要になっています。（令和3年7月1日）（新旧対照表はこちら（PDF：619KB））
• 各項目に記載の「注意事項」をよく読んでから、下記よりダウンロードして御利用ください。
• 本ページでは、県知事による措置入院、及び県内（さいたま市を除く）医療機関に係る様式等を公開しています。さいたま市内医療機関（県知事による措置入院に係るものを除く）の場合は、さいたま市保健衛生総務課に御確認ください。

　▼　お探しの書類に係る入院形態等をお選びください。

 措置入院

様式

• （細則第5条関係）様式第5号「措置入院に関する診断書」 （RTF：313KB）
• （細則第5条関係）様式第5号「措置入院に関する診断書」（右上表示入り）（RTF：591KB）
• （細則第8条関係）様式第10号「転院意見書」（ワード：34KB）
• （細則第10条関係）様式第12号「措置入院者の症状消退届」（ワード：31KB）
• （細則第10条関係）様式第12号「措置入院者の症状消退届」（右上表示入り）（ワード：69KB）
• （細則第16条関係）様式第21号「措置入院者の定期病状報告書」（RTF：160KB）
• （細則第16条関係）様式第21号「措置入院者の定期病状報告書」（右上表示入り）（RTF：392KB）
• （細則第21条関係）様式第28号「仮退院許可申請書」 （ワード：36KB）
• （細則第21条関係）様式第30号「再入院届書」（ワード：30KB）

注意事項

• 様式第5号「措置入院に関する診断書」は、ピンク色の紙に印刷してください。また、印刷は「A3片面」又は「A4両面」とし、複数枚にならないようにしてください。
• 様式第5号「措置入院に関する診断書」、様式第12号「措置入院者の症状消退届」、様式第21号「措置入院者の定期病状報告書」については、3枚同じものを作成し、様式の右上にそれぞれ「控」「県提出用」「保健所提出用」と表示してください。
• 様式第5号「措置入院に関する診断書」、様式第21号「措置入院者の定期病状報告書」については、「精神科病院に入院する時の告知等に係る書面及び入退院の届出等について」の一部改正について（PDF：65KB）により、当面の間、「強制性交等」に該当がある場合については、様式の該当箇所を下記のとおり修正して使用してください。（通知についてはこちら）
• さいたま市長による措置入院に係る書類の様式については、さいたま市保健衛生総務課（048(829)1294）に御確認ください。

 医療保護入院

様式

• （細則第13条関係）様式第15号「医療保護入院者の入院届」（ワード：54KB）
• （細則第13条関係）様式第15号「医療保護入院者の入院届」（右上表示入り）（ワード：110KB）
• （細則第13条関係）様式第16号「特定医師による医療保護入院者（法第33条第1項・第3項又は第33条第2項・第3項）の入院届」（ワード：51KB）
• （細則第13条関係）様式第16号「特定医師による医療保護入院者（法第33条第1項・第3項又は第33条第2項・第3項）の入院届」（右上表示入り）（ワード：106KB）
• （細則第13条関係）様式第17号「医療保護入院に関する家族等同意書」（ワード：41KB）
• （細則第13条関係）様式第17号の2「医療保護入院者の入院期間更新届」（RTF：533KB）
• （細則第13条関係）様式第17号の2「医療保護入院者の入院期間更新届」（右上表示入り）（RTF：1,238KB）
• （細則第13条関係）様式第17号の3「医療保護入院期間の更新に関する家族等同意書」（RTF：248KB）
• （細則第14条関係）様式第18号「医療保護入院者の退院届」（ワード：38KB）
• （細則第14条関係）様式第18号「医療保護入院者の退院届」（右上表示入り）（ワード：63KB）
• 処理様式第1号「医療保護入院同意依頼書」（ワード：26KB）（別ウィンドウで開きます）
• 処理様式第1-2号「医療保護入院期間の更新に関する同意依頼書」（ワード：26KB）
• （法33条の3関係）様式9「入院（医療保護入院）に際してのお知らせ」（ワード：30KB）

注意事項

• 様式第15号「医療保護入院者の入院届」は黄色の紙に、様式第17号の2「医療保護入院者の入院期間更新届」は、水色の紙にそれぞれ印刷してください。
• 様式第15号「医療保護入院者の入院届」、様式第16号「特定医師による医療保護入院者の入院届」、様式第18号「医療保護入院者の退院届」、様式17号の2「医療保護入院者の入院期間更新届」は、3枚同じものを作成し、様式の右上にそれぞれ「控」「県提出用」「保健所提出用」と表示してください。

 任意入院

様式

• （法第21条関係）様式2「入院（任意入院）に際してのお知らせ」（ワード：39KB）
• （法第21条関係）様式1「任意入院同意書」（ワード：29KB）
• （法第21条関係）様式3「任意入院（継続）同意書」（ワード：30KB）
• （法第21条関係）様式4「入院継続に際してのお知らせ」（ワード：23KB）
• （法第21条関係）様式5「任意入院患者を退院制限した場合の記録」（ワード：58KB）

 応急入院

様式

• 様式第19号（細則第15条関係）「応急入院届」（ワード：38KB）
• 様式第19号（細則第15条関係）「応急入院届」（右上表示入り）（ワード：68KB）
• 様式第20号（細則第15条関係）「特定医師による応急入院届（法第33条の6第2項）」（RTF：126KB）
• 様式第20号（細則第15条関係）「特定医師による応急入院届（法第33条の6第2項）」（右上表示入り）（RTF：302KB） 
• （法第33条の7関係）様式9「応急入院に際してのお知らせ」（ワード：26KB）

注意事項

• 様式第19号「応急入院届」、様式第20号「特定医師による応急入院届」は、3枚同じものを作成し、様式の右上にそれぞれ「控」「県提出用」「保健所提出用」と表示してください。

 その他

様式

• 処理様式第17号「精神科病院月報」（エクセル：26KB）
• 様式第25号の2（細則第20条関係）「無断退去者探索依頼書」（ワード：17KB）
• 様式第26号（細則第20条関係）「無断退去報告書」（ワード：32KB）
• 様式第27号（細則第20条関係）「帰院報告書」（ワード：30KB）
• （法38条の5関係）退院等請求書（ワード：17KB）
• （法38条の6及び7関係）精神科病院等実地指導に関する調査票（ワード：312KB）
• （法38条の6及び7関係）医療従事者名簿（ワード：19KB）