搬入市町村（組合）・事業者の皆さまへ

施設視察（確認）申込書

様式（ワード：40KB）

様式（PDF：123KB）

廃棄物等処分依頼書

様式（ワード：40KB）

様式（PDF：73KB）

【一般廃棄物用】

1 搬入計画書（様式第2号）、搬入計画表

様式（ワード：38KB）

【産業廃棄物用、建設残土】

1 搬入計画書（様式第2号）
※添付書類

• 依頼者が中小企業者であるときは、それを証する書類（商業登記簿謄本等）
• 産業廃棄物処理業者にあっては、許可証の写し

様式（ワード：47KB）

（以下、一般廃棄物、産業廃棄物、建設残土共通）

• （1）最終埋立処分計画表
• （2）事務担当課所一覧表

様式（ワード：42KB）

2 排出事業場付近の略図（様式第4号）

様式（ワード：27KB）

3 月別・種類別搬入計画表（様式第5号）

様式（ワード：42KB）

4 廃棄物等性状表（様式第6号）

※添付書類

• 廃棄物の処理フロー図
• 施設の構造図
• 廃棄物の形状がわかる写真（たて8cm×よこ12cm以上）
• (ごみ焼却灰等の場合)溶出試験結果(3ヶ月以内）及びダイオキシン類検査結果（1年以内）

様式（ワード：39KB）

5 搬入車両簿（様式第7号）

※添付書類

• 運搬車両の車検証のコピー1枚
• 新規に車両を追加する場合は、車両の斜め前からの写真・斜め後ろからの写真及び事業者名又は運搬業者名が分かる写真を各1枚を提出

様式（ワード：40KB）

6 運転者名簿（様式第8号）

※添付書類

• 運転免許証のコピー
• 講習修了証のコピー（新規計画書提出者は講習会終了後提出となる）
• 新規に運転者を追加する場合で、当センターの講習修了証を持っていない時は、顔のアップの写真1枚を提出（たて5cm・よこ4cm）

様式（ワード：33KB）

(一般廃棄物の事業所のみ提出)

7 住民向けチラシ収集内容を確認できるもの（分別収集、有害物等）