おおぞら号利用申込み（郵送）

裏

1団体名
※団体の詳細について、以下を参考に記入すること

• 障害種別（該当に○）身体・知的・精神・その他（）
• 主な活動内容（ ）

2連絡責任者

責任者名又は担当者名
※必ず連絡が取れる方・内容のわかる方

連絡先

• 郵便番号
• 住所
  （施設や団体事務所の場合は団体名も記入すること）
• 氏名（責任者名又は担当者名）
• 電話番号（平日の日中に連絡可能な番号）
• ファックス番号

3利用目的

4利用目的地

行ける範囲は、関東甲信越地域、静岡県及び福島県です。
また、利用時間は8時30分から16時30分までですので、その時間内で往復可能な場所を目的地としてください。

5利用希望日

• 第1希望
• 第2希望
• 第3希望

6利用人員

• ○○名
  （うち障害者○名、車イス利用者数○名）