報告書様式等

対象となる事業所の確認用資料

該当状況により提出する書類が異なります。
対象要件の確認用フローチャート（PDF：270KB）

（参考）総務省統計 日本標準産業分類 （令和5年6月改定 令和6年4月1日施行）

提出書類及び報告書様式

 

提出書類

	【必須】	【選択】
種類	様式第12号	実施方針別紙1／大規模荷主 実施方針別紙2／大規模集客施設 実施方針別紙3／自家用自動車通勤者が多数の事業所

 

 

 

 



報告書様式（様式第12号）は必須です。報告書の表紙とお考えください。

対象となる実施方針別紙(該当事業所は複数回答）とあわせてご提出ください。
例1）大規模集客施設に該当する場合……様式第12号+実施方針別紙2
例2）大規模荷主、自家用自動車通勤者が多数の事業所に該当する場合……様式第12号+実施方針別紙1+実施方針別紙3  

報告書様式のダウンロード

令和6年度～令和8年度提出用

報告書様式

名称	ダウンロード	記入例	内容
実施方針作成（変更）報告書	（エクセル：55KB） （PDF：809KB）	（PDF：661KB）	様式第12号 実施方針別紙1【大規模荷主】、実施方針別紙2【大規模集客施設】、 実施方針別紙3【自家用自動車通勤者が多数の事業所】

作成方法

＜報告書作成の参考資料＞
⇒詳しい作成方法は「報告書作成の手引き」（PDF：2,219KB）に記載しています

 作成時の注意事項

• 様式第12号は、原則として事業者（本社）が作成し提出します。提出者欄には、法人にあっては本社の名称、所在地及び代表者（代表取締役など）の職・氏名を記入し代表者名を記入してください。（押印は省略して構いません）
  また、※備考欄に連絡方法として、メールアドレスの記入をお願いします。
• 作成時はQ&Aのページもご覧ください。（PDF：253KB）

• 実施方針別紙に関しては対象となる事業所ごとに作成してください。
  また、取組措置は継続して実施している項目だけでなく、今後、実施予定の項目がある場合も該当する取組措置を選択し記入してください。
  この場合、実施方針別紙の実施年度欄には、取組を実施する年度のみ〇印を付け、取組を実施しない年度については「-」を付けてください。

提出先

埼玉県環境部大気環境課総務・自動車対策担当
埼玉県さいたま市浦和区高砂3-15-1
埼玉県庁第3庁舎3階　電話:048-830-3065

メールアドレス：a3050-04@pref.saitama.lg.jp

提出期限

提出すべき年度の7月31日まで

報告書の提出方法

下記宛先へメールで提出してください。

※メールアドレス：a3050-04@pref.saitama.lg.jp