サービス付高齢者向け住宅入居契約兼
特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護利用契約
重　要　事　項　説　明　書

	 記入年月日	平成　27年　10月　1日	
 記入者名	池永　明美	 所属・職名	施設長	

１．事業主体概要

事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先	
	
事業主体の名称	法人等の種類	 なし	 	医療法人	
		名称	（ふりがな）いりょうほうじん　やまやなぎかい　

医療法人　山柳会	
	事業主体の主たる
事務所の所在地	〒351-0023		
		埼玉県朝霞市溝沼 2－4－１	
	
事業主体の連絡先	電話番号	048-467-0016	
		FAX番号	048-467-0018	
		ホームページアドレス	 なし	
			 ：http://www.k4.dion.ne.jp/~shiomi/index.html	
事業主体の代表者の
氏名及び職名	氏名	塩味　正雄	
	職名	理事長	
事業主体の設立年月日	平成4年9月1日	

事業主体が当該都道府県内で実施する他の介護サービス	
 介護サービスの種類	事業所の名称	 所　　在　　地	
＜居宅サービス＞	
	訪問介護		なし

	ヘルパーステーション　　モーニングパーク	朝霞市溝沼2－4－15－201	
	訪問入浴介護	あり				
	訪問看護		なし	訪問看護ステーション　　モーニングパーク	朝霞市溝沼2－4－15－201	
	訪問リハビリテーション		なし	訪問リハビリステーションケアライフ朝霞	朝霞市溝沼2－4－10	
	居宅療養管理指導	あり				
	通所介護	あり				
	通所リハビリテーション		なし	ケアライフ朝霞	朝霞市溝沼2－4－10	
	短期入所生活介護	あり				
	短期入所療養介護		なし	ケアライフ朝霞	朝霞市溝沼2－4－10	
	特定施設入居者生活介護	あり	なし	コンフォルト朝霞	朝霞市溝沼１－5－2	
	福祉用具貸与	あり				
	特定福祉用具販売	あり				
＜地域密着型サービス＞	
	夜間対応型訪問介護	あり				
	認知症対応型通所介護	あり				
	小規模多機能型居宅介護	あり				
	認知症対応型共同生活介護	あり				
	地域密着型特定施設入居者生活介護	あり				
	地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	あり				
居宅介護支援		なし 	ケアライフ朝霞	朝霞市溝沼2－4－10	
＜居宅介護予防サービス＞	
	介護予防訪問介護		なし	ヘルパーステーション　　モーニングパーク	朝霞市溝沼2－4－15－201	
	介護予防訪問入浴介護	あり				
	介護予防訪問看護		なし	訪問看護ステーション　　モーニングパーク	朝霞市溝沼2－4－15－201	
	介護予防訪問リハビリテーション		なし	訪問リハビリステーションケアライフ朝霞	朝霞市溝沼2－4－10	
	介護予防居宅療養管理指導	あり				
	介護予防通所介護	あり				
	介護予防通所リハビリテーション		なし	ケアライフ朝霞	朝霞市溝沼2－4－10	
	介護予防短期入所生活介護	あり				
	介護予防短期入所療養介護		なし	ケアライフ朝霞	朝霞市溝沼2－4－10	
	介護予防特定施設入居者生活介護	あり	なし	コンフォルト朝霞	朝霞市溝沼１－5－2	
	介護予防福祉用具貸与	あり				
	介護予防特定福祉用具販売	あり				
＜地域密着型介護予防サービス＞	
	介護予防認知症対応型通所介護	あり				
	介護予防小規模多機能型居宅介護	あり				
	介護予防認知症対応型共同生活介護	あり				
介護予防支援		なし	地域包括支援センター　
モーニングパーク	朝霞市溝沼2－4－15－106	
＜介護保険施設＞	
	介護老人福祉施設	あり				
	介護老人保健施設	
	なし
	ケアライフ朝霞	朝霞市溝沼2－4－10	
	介護療養型医療施設	あり				

２．施設概要
　
施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先	
	事業所等の名称	(ふりがな)　こんふぉるとあさか
コンフォルト朝霞	
	事業所等の所在地	〒351-0023		
		埼玉県朝霞市溝沼 1－5－2	
	事業所等の連絡先	電話番号	048-423-0686	
		FAX番号	048-423-0658	
		ホームページアドレス	 なし	
			：http//confortoasaka.sakura.ne.jp	
施設の開設年月日	平成　25年2月1日	
施設の管理者の氏名
及び職名	氏名	池永　明美	
	職名	施設長	
施設までの主な利用交通手段	
	東武東上線「朝霞」駅または有楽町線「朝霞」駅より、徒歩14分	
施設の類型及び表示事項	類型：サービス付き高齢者向け住宅
一般型特定施設入居者生活介護
介護保険：埼玉県指定特定施設
　　　　　埼玉県指定介護予防特定施設
住居の権利形態：利用権方式
利用料の支払い方式：月払い方式及び一時金方式
入居時の用件：60歳以上　自立・要支援・要介護
居室区分：個室　2人部屋
介護に関わる職員体制：2.5：1	
介護保険事業者番号	特定施設入居者生活介護事業所
　埼玉県指定第　　1172100966　号
介護予防特定施設入居者生活介護事業所
　埼玉県指定第　　1172100966　号	
特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日　（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日）	
	事業の開始（予定）年月日	平成25年2月1日	
	指定の年月日	平成25年2月1日	
	指定の更新年月日	平成　　　年　　　月　　　日	

３．従業員に関する事項

職種別の従業者の人数及びその勤務形態	
	有料老人ホームの人数及びその勤務形態	
		       実人数	      常勤	   非常勤	 合計	常勤換
算人数	
			  専従	非専従	　専従	非専従			
		施設長	1				1	1.0	
		生活相談員	1				1	1.0	
		看護職員	4				4	4.0	
		介護職員	20		7		27	24.5	
		機能訓練指導員	1				1	1.0	
		計画作成担当者	1				1	1.0	
		栄養士	1				1	1.0	
		調理員	6				6	6.0	
		事務員	4				4	4.0	
		その他従業者							
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数　　　　　　　　　　　　　　　　40時間	
	※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が　勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算　した人数をいう。	
		従業者である介護職員が有している資格		
			   延べ人数	常勤	非常勤	
				専従	非専従	専従	非専従	
			社会福祉士					
			介護福祉士	7		1		
			介護職員基礎研修					
			介護職員実務者研修	１				
			介護職員初任者研修	5		1		
			訪問介護員２級	7		4		
			介護支援専門員	1				
		従業者である機能訓練指導員が有している資格	
			   延べ人数	 常勤	        非常勤	
				専従	非専従	専従	非専従	
			理学療法士	1				
			作業療法士					
			言語聴覚士					
			看護師及び准看護師					
			 柔道整復士					
			 あん摩マッサージ指圧師					
	夜勤を行う看護職員及び
介護職員の人数	 最少時の人数（宿直の従事者を除いた人数）	3	
		 平均時の人数	4
（16：30～9：30の時間帯）	

	特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態	
		       実人数	      常勤	     非常勤	  合計	常勤換
算人数	
			  専従	 非専従	  専従	 非専従			
		生活相談員	1				1	1.0	
		看護職員	4				4	4.0	
		介護職員	20		7		27	24.5	
		機能訓練指導員	1				1	1.0	
		計画作成担当者	1				1	1.0	
		その他従業者							
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数	40時間	
	※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が　勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算　した人数をいう。	
		従業者である介護職員が有している資格	
			   延べ人数	常勤	非常勤	
				専従	 非専従	専従	非専従	
			社会福祉士					
			介護福祉士	7		1		
			介護職員基礎研修					
			介護職員実務者研修	１				
			介護職員初任者研修	5		1		
			訪問介護員２級	7		4		
			介護支援専門員	1				
		従業者である機能訓練指導員が有している資格	
			   延べ人数	 常勤	 非常勤	
				 専従	 非専従	 専従	  非専従	
			理学療法士	1				
			作業療法士					
			言語聴覚士					
			看護師及び准看護師					
			柔道整復士					
			あん摩マッサージ指圧師					
	管理者の他の職務との兼務の有無                                  なし	
		管理者が有している当
該業務に係る資格等	なし	あり	 資格等の名称	
	特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の常
勤換算方法による人数の割合	28.5
（3：1）	

従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等	
		 看護職員	     介護職員	  生活相談員	
		 常勤	 非常勤	 常勤	 非常勤	 常勤	 非常勤	
	前年度１年間の採用者数	1		6	2			
	前年度１年間の退職者数			6	4			
	業務に従事した経験年数							
		１年未満の者の人数			2				
		１年以上３年未満の者の人数			7	3			
		３年以上５年未満の者の人数			5	1			
		５年以上１０年未満の者の人数			4	2	1		
		１０年以上の者の人数	4		2	1			
		 機能訓練指導員	 計画作成担当者	
		 常勤	 非常勤	 常勤	 非常勤	
	前年度１年間の採用者数					
	前年度１年間の退職者数					
	業務に従事した経験年数					
		１年未満の者の人数					
		１年以上３年未満の者の人数					
		３年以上５年未満の者の人数	1				
		５年以上１０年未満の者の人数					
		１０年以上の者の人数			1		
従業者の健康診断の実施状況	なし		入職時及び年2回実施	

４．サービスの内容

施設の運営に関する方針	
	入居契約書の規定に基づいて、施設利用並びに各種サービス全般に関する諸基準を定め、入居者のニーズに添ったサービスと快適で安全な生活環境を提供するとともに、入居者の基本的人権を尊重し、自分らしく生活できるように生活全般にわたり支援していく。	
介護サービスの内容、利用定員等	
	個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無	なし		
	夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無	なし		
	医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無	なし		
	人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無	なし	あり	
	利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況	別　紙	
	協力医療機関の名称	医療法人　山柳会　塩味病院（朝霞市溝沼2－4－1）施設より徒歩2分	
		（協力の内容）

診療科目：　一般内科、消化器・肝臓内科、循環器科、呼吸器内科、神経内科、
　　　　　　整形外科、乳腺外科、リハビリテーション科、健康診断・人間ドック
　　協力内容：　年2回の定期健康診断
　　　　　　　　週1回の定期健康管理及び健康相談
	
	協力歯科医療機関	 なし		 その名称　こしば歯科医院	
		（協力の内容）

訪問歯科診療（月2回）、歯科衛生士による口腔ケア（月4回）
	
	要介護時における居室の住み替えに関する事項	
		 要介護時に介護を行う場所	
			各専用居室

		入居後に居室を住み替える場合	
			一時介護室へ移る場合	
				判断基準・手続について	
					（その内容）	
				追加的費用の有無	なし	あり	
				居室利用権の取扱い	
					（その内容）	
				入居一時金償却の調整の有無	なし	あり	
				従前の居室からの面積の増減の有無	なし	あり	
				従前居室との仕様の変更	
					便所の変更の有無	なし	あり	
					浴室の変更の有無	なし	あり	
					洗面所の変更の有無	なし	あり	
					台所の有無	なし	あり	
					その他の変更の有無	なし	あり	
						（その内容）	
			介護居室へ移る場合	
				判断基準・手続について	
					（その内容）
	
				追加的費用の有無	なし	あり	
				居室利用権の取扱い	
					（その内容）
	
				入居一時金償却の調整の有無	なし	あり	
				従前の居室からの面積の増減の有無	なし	あり	
				従前居室との仕様の変更	
					便所の変更の有無	なし	あり	
					浴室の変更の有無	なし	あり	
					洗面所の変更の有無	なし	あり	
					台所の有無	なし	あり	
					その他の変更の有無	なし	あり	
						（その内容）
	
			その他	なし		
				判断基準・手続について	
					（その内容）
心身状態の変化や病状不安定な状態等により居室の変更が必要となった場合は以下の手続きをとります。
①　事業者の指定する医師の意見を聴く。
②　入居者の意思を確認する。
③　身元引受人の意見を聴く。
	
				追加的費用の有無		あり	
				居室利用権の取扱い	
					（その内容）
個室から個室への住み替えの場合は変更前の権利が変更後の居室で継続します。
2人部屋から個室又は個室から2人部屋への住み替えの場合は新たな居室の利用権を設定します。	
				入居一時金償却の調整の有無	なし		
				従前の居室からの面積の増減の有無	なし		
				従前居室との仕様の変更	
					便所の変更の有無	なし		
					浴室の変更の有無	なし		
					洗面所の変更の有無	なし		
					台所の有無	なし		
					その他の変更の有無	なし		
						（その内容）個室から個室への住み替えの場合は上記変更及び入居一時金償却の調整、居室面積の増減はありません。	
	施設の入居に関する要件	
		自立している者を対象	なし		
		要支援の者を対象	なし		
		要介護の者を対象	なし		
		留意事項	年齢が60歳以上の方（夫婦・兄弟姉妹・親子で入所される場合も同様）原則として本人が施設見学か体験入居を済まされていること。	
		身元引受人等の条件義務等	身元引受人を１人定めて頂きます。
身元引受人は利用料等の支払いについて入居者と連帯して責任を負っていただきます。
身元引受人は入居者の生活について施設からの連絡、協議に応じ、また入居者が死亡した場合の遺体及び遺留品の引き受けを行います	
	契約の解除の内容	①	入居者が死亡したとき。（入居者が2名の場合は両者とも死亡した時）
②	事業者からの契約解除条項に基づき退所を通告し、予告期間が満了したとき。
事業者は入居者が次のいずれかに該当し、かつ、そのことが入居契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、契約を解除することがあります。
1．	入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
2．	月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき
3．	禁止又は制限される行為の規定に違反したとき
4．	入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき
（参照）［月払い方式：入居契約書第27条第1項・第4項］
［入居一時金方式：入居契約書第28条第1項・第4項］
③　入居者からの解約条項に基づき解約を行ったとき	
	体験入居の内容	体験入居　
期間：1泊2日～2泊3日、　料金：1泊2日　10,000円（食費・消費税込み）	
	入居定員	80名	
	その他		

入居者の状況	
	入居者の人数（報告に関する計画の基準日の前月末日）	
			要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５	合計	
		６５歳未満						0	
		６５歳以上７５歳未満	1					1	
		７５歳以上８５歳未満	4	2	1	2	2	11	
		８５歳以上	11	9	7	1	4	32	
			自立	要支援１	要支援２	経過的要介護	合計	
		６５歳未満					0	
		６５歳以上７５歳未満					0	
		７５歳以上８５歳未満	1	6	2		9	
		８５歳以上	１	8	11		20	
	入居者の平均年齢	87.6	
	入居者の男女別人数	 男性	22	  女性	51	
	入居率（一時的に不在となっている者を含む。）　　　　　	91％	
	前年度の有料老人ホームを退去した者の人数	
			要介護１	 要介護２	 要介護３	 要介護４	要介護５	 合計	
		自宅等							
		社会福祉施設				1		1	
		医療機関		2		1	2	5	
		死亡者							
		その他	1	3				4	
			自立	 要支援１	 要支援２	 経過的要介護	 合計	
		自宅等						
		社会福祉施設						
		医療機関		1			1	
		死亡者						
		その他		1			1	
	入居者の入居期間	
		入居期間	６ヶ月未満
	６ヶ月以上
１年未満	１年以上
５年未満	５年以上
１０年未満	１０年以上
１５年未満	１５年以上	
		入居者数	19	4	50				

施設、設備等の状況	
	建物の構造	建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物	 なし		
		建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物		あり	
	居室の状況	 区分	  室数	 人数	１の居室の床面積	
		一般居室個室		なし	72	72	18.00　㎡	
		一般居室2人部屋		なし	4	8	36.00　㎡	
		一般居室相部屋	あり				　　　　　㎡	
		介護居室個室	あり				　　　　　㎡	
		介護居室相部屋	あり				　　　　　㎡	
		一時介護室	あり				　　　　　㎡	
	共用便所の設置数	6	うち男女別の対応が可能な数	1	
			うち車椅子等の対応が可能な数	5	
	個室の便所の設
置数	76	個室における便所の設置割合	100％	
			うち車椅子等の対応が可能な数	76	
	浴室の設備状況	浴室の数　　7	個浴	大浴槽	特殊浴槽	リフト浴	
			5	0	1	0	
		その他、浴室の設備に関する事項　　　　	
	食堂の設備状況	各階に設置	
		入居者等が調理を行う設備状況	なし		
	その他、共用施設の設備状況	
		 なし		 （その内容）
健康生きがい室、機能訓練室、多目的ルーム、ラウンジ、洗濯室、共用収納等	
	バリアフリーの対応状況	
		（その内容）
非常階段を除き、すべてバリアフリー
廊下等に手すりを設置、施設内はすべて車椅子での移動可能、トイレ（洋式便座使用）・洗面台はすべて車椅子対応可能、各居室内のベッドはすべて電動式介護用ベッド使用等	
	緊急通報装置（ナースコール）の設置状況	     なし	   一部あり		
	外線電話回線の設置状況	   　なし	   一部あり	各居室内にあり	
	テレビ回線の設置状況	     なし	   一部あり		
	施設の敷地に関する事項	
		敷地の面積　2，989.03㎡		
		事業所を運営する法人が所有	    	   一部あり	    あり	
			抵当権の設定	     	    あり	
		貸借（借地）	
				あり	   契約期間	 始	平成　年	 終	平成　年	
						契約の自動更新	なし	 あり	
	施設の建物に関する事項	
		建物の延床面積　3，147.41㎡		
		事業所を運営する法人が所有		一部あり	あり	
			 抵当権の設定		あり	
		 貸借（借家）	
			なし		   契約期間	始	平成　24年	 終	平成　53年	
						 契約の自動更新	なし		

利用者からの苦情に対応する窓口等の状況	
	事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対する窓口	
		窓口の名称	【苦情受付相談窓口】を事務所に設置
苦情受付担当者：相談員
苦情解決責任者：施設長	
		電話番号	048－423－0686	
		対応している時間	平日	9：00～17：00	
			土曜	9：00～17：00	
			日曜・祝日	9：00～17：00	
			定休日等	なし
受付時間以外の申し出は当直担当者が対応し、後日早急に苦情受付担当者が対処します。	
	上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等	
		窓口の名称	介護保険摘要サービスに関して
①　朝霞市役所　長寿はつらつ課
②　埼玉県国民健康保険連合会
介護保険適用外サービスに関して
③　埼玉県都市整備部住宅課
④　埼玉県福祉部高齢介護課	
		電話番号	①　048-463-1111（代）　　 ③　048－830-5555
②　048-824-2761 (代)　　　④　048－830-3239	
		対応している時間	平日	①③④　9：00～17：00
②　　　10：00～17：00	
			土曜	休み	
			日曜・祝日	休み	
			定休日等	土曜日、日曜日、祝日	
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応	
	損害賠償責任保険の加入状況	
		なし
		（その内容）
賠償責任保険、
①サービス提供上の事故により入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合（不可抗力による場合を除く）
②提供した飲食物で食中毒や怪我等が発生し、賠償義務が発生した場合	
	その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること	
			あり	（その内容）	
介護サービスの提供内容に関する特色等	
	（その内容）
施設サービス計画に従い、入居者のニーズにそったサービスと、快適で安全な生活環境を提供するとともに、入居者の基本的人権を尊重し、自分らしく生活できるように生活全般にわたって支援していきます。	
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等	
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況	
		なし	あり	実施した年月日	平成26年7月23日	
				当該結果の開示状況	 なし	 あり	
	第三者による評価の実施状況	
		なし	あり	実施した年月日		
				実施した評価機関の名称		
				当該結果の開示状況	 なし	 あり	

５．利用料金

年齢により前払い金の料金が異なる場合	なし		
一時金に関する費用	
	①居室に要する前払い金（一般居室や介護居室、共用部分
　の利用のための家賃相当額に充当されるもの）	なし		
		名称		
			最低の額	最高の額	最多価格帯	
		一般居室	 １人の入居の場合	144万円	576万円	万 円	 72戸	
			最低の額	最高の額	最多価格帯	
		一般居室	 ２人の入居の場合	万円	万円	 万円	 戸	
			最低の額	最高の額	最多価格帯	
			 人の入居の場合	 円	 円	 円	 戸	
		前払い金の償却に関する事項	
			償却開始	入居をした月	 なし	 	
				上記以外	（その内容）	
			初期償却率（％）	なし	
			償却年月数	6年（72ヵ月）～12年（144ヶ月）	
		解約時返還金の算定方法	前払い金の償却期間内の場合
年齢別入居一時金÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数
前払い金の償却期間を超えている場合
返還金はありません。前払い金の追加徴収は行いません
入居後3ヶ月以内の解約の場合
入居一時金全額を返金します。
但し、入居期間分の家賃相当額は日割計算にてお支払いいただきます。	
		保全措置の実施状況	なし		（その内容）
前払い金の返還金については、返還債務全額を株式会社りそな銀行入居一時金保全信託にて保全措置を行います。	
	②利用者の選定による介護サービス利用料
（人員配置が手厚い場合の介護サービス）	      	      あり	
		（「あり」の場合、その内容及び利用料）	
		「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充	
		当するものとしての合理的な積算根拠	なし	あり	
		名称		
		一時金の償却に関する事項	
			償却開始	入居をした月	    なし	   あり	
				サービス提供を開始した月	    なし	   あり	
				上記以外	（その内容）	
			初期償却率（％）		
			償却年月数		
		解約時返還金の算定方法		
		保全措置の実施状況	 なし	 あり	（その内容）

	③利用者の個別的な選択による介護サービス利用料	      	      あり	
		（「あり」の場合、その内容及び利用料）
	
		名称		
		一時金の償却に関する事項	
			償却開始	入居をした月	    なし	    あり	
				サービス提供を開始した月	    なし	    あり	
				上記以外	（その内容）	
			初期償却 （％）		
			償却年月数		
		解約時返還金の算定方法		
		保全措置の実施状況	
			  なし	   あり	（「あり」の場合、その内容）
	
	④その他に要する一時金		あり	
		（「あり」の場合、その内容及び利用料）
	
		名称		
		解約時返還金の算定方法		
		保全措置の実施状況	
			  なし	    あり	（「あり」の場合、その内容）
	
	一時金に対する留意事項等	
		なし	あり	 （「あり」の場合、その内容）

介護保険給付以外のサービスに要する費用	
	月額の場合の利用料の額		
		管理費	なし	 	 1人部屋　63,000円　2人部屋　109,000円　消費税別）	
			（「あり」の場合、その使途）
共用施設の維持管理費（水道光熱費、清掃・修繕費用等）等、事務・管理部門の人件費、各居室の清掃（床・トイレ・洗面所）及び各居室の水道料金等	
		食費	なし	 	1人   54,000 円／月
2人　108,000 円／月　　（30日の場合）（消費税別）	
			 （「あり」の場合、その内容）　食費　1,800円／日　（消費税別）
厨房管理費　900円（朝食200円・昼食325円・夕食325円・おやつ50円）　
食材料費　　900円（朝食200円・昼食325円・夕食325円・おやつ50円）　	
		光熱水費	なし	 	  電気料金（各居室にメーター設置）　実費   円	
		利用者の個別的な選択による介護サービス利用料	
			人員配置が手厚い場合の介護サービス		あり	
				（「あり」の場合、その内容及び利用料）	
				「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない	
				額に充当するものとしての合理的な積算根拠	なし	あり	
			個別的な選択による介護サービス	なし		
				（「あり」の場合、その内容及び利用料）
病院（協力病院以外）・買い物等への付き添いサービス、役所手続き等の代行サービス750円/30分、規定以外の居室清掃1000円/30分等、介護サービス等の一覧表参照	
		家賃相当額	なし		 1人部屋　100,000 円   2人部屋　162,000 円（非課税）	
		その他に必要な月額利用料	  なし	  	
			（「あり」の場合、その内容及び利用料）
介護保険給付費用
（介護予防特定施設入居者生活介護・特定施設入居者生活介護の介護費用）
※　要支援者、要介護者の場合、介護保険給付の自己負担額を支払うこととなります。
区分	
介護給付の単位	
介護給付費の額30日分の目安	
法廷代理受領時の自己負担分	

	
	
1割負担	
2割負担	

要支援１	
179 単位/日	
56,116円	
5,612円/月	
11,224円/月	

要支援２	
308単位/日	
96,558円	
9,656円/月	
19,312円/月	

要介護１	
533単位/日	
167,095円	
16,710円/月	
33,419円/月	

要介護２	
597単位/日	
187,159円	
18,716円/月	
37,432円/月	

要介護３	
666単位/日	
208,791円	
20,880円/月	
41,759円/月	

要介護４	
730単位/日	
228,855円	
22,886円/月	
45,771円/月	

要介護５	
798単位/日	
250,173円	
25,018円/月	
50,035円/月	

夜間看護体制加算	
　10単位/日	
　3,135円	
　314円/月	
　627円/月	

個別機能訓練
加算	
　12単位/日	
　3,762円	
　377円/月	
　753円/月	

医療機関連携加算	
80単位/月	
　　836円	
　　84円/月	
　　168円/月	

※　利用者によって個別訓練加算・医療機関連携加算がかかる場合があります。
※　介護職員処遇改善加算：施設介護報酬の月総単位数の3％が加算となり、その1割が利用者負担となります。	
	その他、前払い金及び利用料以外に必要な利用料	なし	 	
		（「あり」の場合、その内容及び利用料）
おむつ代等、介護に伴う消耗品代は別途実費負担となります。各居室電気料金は実費となります。自立の方は生活サポート費30,000円（消費税込）がかかります。	
６．その他

埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項	
	   	
	   あり	（その内容）	

  　添付書類：「介護サービス等の一覧表」

    ※　　　　　　　　　　　　　様

                                       説明年月日　　平成　　年　　月　　日

                                       説明者署名　　　　　　　　　　　　　

※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。