＜特定施設入居者生活介護＞
＜介護予防特定施設入居者生活介護＞
＜短期利用特定施設入居者生活介護＞

重要事項説明書

シニアホーム　武甲の郷

（介護付有料老人ホーム）
有料老人ホーム重要事項説明書

	記入年月日	平成２８年０４月０１日	
記入者名	加藤真一郎	所属・職名	管　理　者	

１．事業主体概要
事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先	
	事業主体の名称	法人等の種類	 なし	あり	営利法人	
		（ふりがな）
名　　称	ゆうげんがいしゃ　  かざはら
有限会社　風原	
	事業主体の主たる
事務所の所在地	〒　368-0034
　　　　　　　　　埼玉県秩父市日野田町２－１４－５	
	事業主体の連絡先	電話番号	０４９４－２７－８１８１	
		FAX番号	０４９４－２５－０５５６	
		ホームページ
アドレス	なし  あり	
			http://www.kazahara.com	
事業主体の代表者の
氏名及び職名	氏　　名	加　藤　　智	
	職　　名	　代表取締役	
事業主体の設立年月日	　平成１７年　７月　２６日	

事業主体が当該都道府県内で実施する他の介護サービス	
介護サービスの種類	事業所の名称	所　　在　　地	
＜居宅サービス＞	
	訪問介護	あり	藤の花	秩父市日野田町2－14－5	
	訪問入浴介護	なし			
	訪問看護	なし			
	訪問リハビリテーション	なし			
	居宅療養管理指導	なし			
	通所介護	あり	ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ藤の花	秩父市日野田町2－14－5	
	通所リハビリテーション	なし			
	短期入所生活介護	あり	ｼﾆｱﾎｰﾑ武甲の郷	秩父市日野田町2－14－5	
	短期入所療養介護	なし			
	短期利用特定施設入居者生活介護	あり	ｼﾆｱﾎｰﾑ武甲の郷	秩父市日野田町2－14－5	
	特定施設入居者生活介護	あり	ｼﾆｱﾎｰﾑ武甲の郷	秩父市日野田町2－14－5	
	福祉用具貸与	なし			
	特定福祉用具販売	なし			
＜地域密着型サービス＞	
	夜間対応型訪問介護	なし			
	認知症対応型通所介護	なし			
	小規模多機能型居宅介護	なし			
	認知症対応型共同生活介護	なし			
	地域密着型特定施設入居者生活介護	なし			
	地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	なし			
居宅介護支援	あり	藤の花	秩父市日野田町2－14－5	
＜居宅介護予防サービス＞	
	介護予防訪問介護	あり	藤の花	秩父市日野田町2－14－5	
	介護予防訪問入浴介護	なし			
	介護予防訪問看護	なし			
	介護予防訪問リハビリテーション	なし			
	介護予防居宅療養管理指導	なし			
	介護予防通所介護	あり	ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ藤の花	秩父市日野田町2－14－5	
	介護予防通所リハビリテーション	なし			
	介護予防短期入所生活介護	あり	ｼﾆｱﾎｰﾑ武甲の郷	秩父市日野田町2－14－5	
	介護予防短期入所療養介護	なし			
	介護予防特定施設入居者生活介護	あり	ｼﾆｱﾎｰﾑ武甲の郷	秩父市日野田町2－14－5	
	介護予防福祉用具貸与	なし			
	介護予防特定福祉用具販売	なし			
＜地域密着型介護予防サービス＞	
	介護予防認知症対応型通所介護	なし			
	介護予防小規模多機能型居宅介護	なし			
	介護予防認知症対応型共同生活介護	なし			
介護予防支援	なし			
＜介護保険施設＞	
	介護老人福祉施設	なし			
	介護老人保健施設	なし			
	介護療養型医療施設	なし			

２．施設概要
施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先	
	(ふりがな)
事業所等の名称	（しにあほーむ　 ぶこうのさと）
シニアホーム　武甲の郷	
	事業所等の所在地	〒　368-0034
　　　　　　　 埼玉県秩父市日野田町２－１４－５	
	事業所等の連絡先	電話番号	０４９４－２７－８１８１	
		FAX番号	０４９４－２５－０５５６	
		ホームページアドレス	なし  あり 　	
			http://www.kazahara.com	
施設の開設年月日	　平成１９年４月１日	
施設の管理者の氏名
及び職名	氏　　名	　加藤真一郎	
	職　　名	　管理者	
施設までの主な利用交通手段	
	・西武秩父線「西武秩父駅」より約８００ｍ、徒歩　約１２分
・秩父線「お花畑駅」より約１，０００ｍ、徒歩　約１５分	
施設の類型及び表示事項	
	類型	介護付有料老人ホーム（一般型）	
	居住の権利形態	利用権方式（終身）	
	入居時の要件	入居時 要支援、要介護	
	介護居室区分	全室個室	
	介護保険	埼玉県指定介護保険　特定施設入居者生活介護
介護予防特定施設入居者生活介護
短期利用型特定施設入居者生活介護	
	介護に関わる職員体制	３：１以上	
介護保険事業者番号	埼玉県１１７４９００６４５号	
特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日）	
	事業の開始（予定）年月日	平成１９年４月１日	
	指定の年月日	平成１９年４月１日	
	指定の更新年月日	　平成２５年４月１日	

３．従業員に関する事項
職種別の従業者の人数及びその勤務形態	
	有料老人ホームの人数及びその勤務形態	
		       実人数	常　勤	非常勤	合　計	常勤換
算人数	
			専　従	非専従	専　従	非専従			
		管理者	０	１	０	０	１	０．５	
		生活相談員	１	1	０	０	２	１．５	
		看護職員	０	２	０	３	５	２．０	
		介護職員	１０	１	０	６	１７	１３．６	
		機能訓練指導員(看護職員兼務)	０	２	０	３	５	０．１	
		計画作成担当者(管理者兼務)	０	１	０	０	１	０．５	
		栄養士	０	０	０	０	０	０．０	
		調理員	０	０	０	０	０	０．０	
		事務員	０	２	０	１	３	２．６	
		その他従業者	０	０	０	０	０	０．０	
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数	４０時間	
	※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が　勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。	
		従業者である介護職員が有している資格	
			延べ人数	常　勤	非常勤	
				専　従	非専従	専　従	非専従	
			社会福祉士	０	０	０	０	
			介護福祉士	４	０	０	２	
			介護職員実務者研修	０	１	０	１	
			介護職員初任者研修他	３	０	０	３	
			介護支援専門員	０	０	０	０	
		従業者である機能訓練指導員が有している資格（看護職員が兼務）	
			延べ人数	常　勤	非常勤	
				専　従	非専従	専　従	非専従	
			理学療法士	０	０	０	０	
			作業療法士	０	０	０	０	
			言語聴覚士	０	０	０	０	
			看護師及び准看護師	０	２	０	３	
			柔道整復士	０	０	０	０	
			あん摩マッサージ指圧師	０	０	０	０	
	夜勤を行う看護職員及び
介護職員の人数	 最少時の人数（宿直の従事者を除いた人数）	２	
		 平均時の人数	２	
	特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態	
		実人数	常　勤	非常勤	合　計	常勤換
算人数	
			専　従	非専従	専　従	非専従			
		生活相談員	１	１	０	０	２	１．５	
		看護職員	０	２	０	３	５	２．１	
		介護職員	１０	１	０	６	１７	１３．６	
		機能訓練指導員(看護職員兼務)	０	２	０	３	５	０．１	
		計画作成担当者(管理者兼務)	０	１	０	０	１	０．５	
		その他従業者	０	０	０	０	０	０．０	
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数	４０時間	
	※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が　勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。	
		従業者である介護職員が有している資格	
			延べ人数	常　勤	非常勤	
				専　従	非専従	専　従	非専従	
			社会福祉士	０	０	０	０	
			介護福祉士	４	０	０	２	
			介護職員実務者研修	０	１	０	１	
			介護職員初任者研修他	３	０	０	３	
			介護支援専門員	０	０	０	０	
		従業者である機能訓練指導員が有している資格（看護職員が兼務）	
			延べ人数	常　勤	非常勤	
				専　従	非専従	専　従	非専従	
			理学療法士	０	０	０	０	
			作業療法士	０	０	０	０	
			言語聴覚士	０	０	０	０	
			看護師及び准看護師	０	２	０	３	
			柔道整復士	０	０	０	０	
			あん摩マッサージ指圧師	０	０	０	０	
	管理者の他の職務との兼務の有無 	なし	あり	
		管理者が有している当
該業務に係る資格等	なし	あり	資格等の名称　
社会福祉士・介護支援専門員	
	特定施設入居者生活介護等の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方法による人数の割合	３：１以上	

従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等	
		看護職員	介護職員	生活相談員	
		常　勤	非常勤	常　勤	非常勤	常　勤	非常勤	
	前年度１年間の採用者数	１	１	６	１	１	０	
	前年度１年間の退職者数	０	０	３	０	１	０	
	業務に従事した経験年数							
		１年未満の者の人数	０	０	２	０	１	０	
		1年以上3年未満の者の人数	０	０	２	２	０	０	
		3年以上5年未満の者の人数	０	０	２	０	０	０	
		5年以上10年未満の者の人数	０	０	５	３	０	０	
		10年以上の者の人数	２	３		１	１	０	
		機能訓練指導員
（看護職員の内数）	計画作成担当者	
		常　勤	非常勤	常　勤	非常勤	
	前年度１年間の採用者数	１	１	０	０	
	前年度１年間の退職者数	０	０	０	０	
	業務に従事した経験年数					
		１年未満の者の人数	０	０	０	０	
		1年以上3年未満の者の人数	０	０	０	０	
		3年以上5年未満の者の人数	０	０	０	０	
		5年以上10年未満の者の人数	０	０	０	０	
		10年以上の者の人数	２	３	１	０	
従業者の健康診断の実施状況	なし	あり	

４．サービスの内容
施設の運営に関する方針	
	　入居者ひとりひとりの個性と威厳を尊重し，穏やかで心身ともに充実・安定した生活を営めるようスタッフ全員で努める。また安心・安全な介護サービスを提供することにより，シニアホームの快適で良好な生活環境を最大限確保する。管理規程の遵守，サービス体制の確立を通じ，さらなる情報公開と要望・意見・苦情処理等に対して迅速に対応していく。	
介護サービスの内容、利用定員等	

	個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無	なし	あり	
	夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無	なし	あり	
	サービス提供体制強化加算〈Ⅲ〉（介護報酬の加算）	なし	あり	
	看取り介護加算（介護報酬の加算）	なし	あり	
	医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無	なし	あり	
	介護職員処遇改善加算<１>（介護報酬の加算）の有無	なし	あり	
	人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無	なし	あり	
	利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況	別　紙	
	協力医療機関の名称	近藤医院（内科・婦人科）、城谷医院（泌尿器科）
水野医院（内科）	
		（協力の内容）
入居者の診療及び健康管理と相談・指導、他医療機関への紹介	
	協力歯科医療機関	 なし	あり	 その名称　倉林歯科クリニック	
		（協力の内容）
入居者の診療及び口腔管理と指導	
	要介護時における居室の住み替えに関する事項	
		 要介護時に介護を行う場所	
			・各専用居室	
			その他	なし	あり	
				判断基準・手続について	
					（その内容）
身体状況の変化等により、スタッフルームから近い居室への移動が必要であると施設側が認めるとき（この場合は、空室がある場合に限ります。）　　
①	事業者指定の医師に訊く
②	緊急やむをえない場合を除いて、一定の観察期間を設ける
③	身元引受人の意見を聴く
④	入居者の同意を得る
以上の手続きを経て、居室の移動を行う。
上記の場合、住み替え前の居室の原状回復を条件とさせていただきます。	
				追加的費用の有無	なし	あり	
				居室利用権の取扱い	
					（その内容）
住み替え前の居室の利用権を本人の同意を得て移動させ、新たな居室の利用権を設定します。	
				入居一時金償却の調整の有無	なし	あり	
				従前の居室からの面積の増減の有無	なし	あり	
				従前居室との仕様の変更	
					便所の変更の有無	なし	あり	
					浴室の変更の有無	なし	あり	
					洗面所の変更の有無	なし	あり	
					台所の有無	なし	あり	
					その他の変更の有無	なし	あり	
						（その内容）	
	施設の入居に関する要件	
		自立している者を対象	なし	あり	
		要支援の者を対象	なし	あり	
		要介護の者を対象	なし	あり	
		留意事項	入居前の健康診断の結果等により、次の方はご入居をお断りすることがあります。
‡@	常時医療的処置を要する方
‡A	伝染病・感染症の方
‡B	暴力行為その他共同生活に支障をきたす方	
	契約の終了の
内容	以下の場合には、本契約は終了するものとします。
①入居者が死亡したとき
②事業者が（契約解除に基づき）解除を通告し、予告期間が満了したとき
③入居者が（入居者からの）解約に基づき解約をおこなったとき	
	契約の解除の
内容	以下の場合には、９０日の猶予期間をおいて、契約を解除することがあります。
①	入居契約書に虚偽の事項を記載する等不正手段により入居したとき
②	管理費その他の費用の支払いをしばしば遅滞するとき
③	建物、付属設備または敷地を故意または重大な過失により汚損、破損または減失したとき
④	行動が他の入居者の生活または健康に重大な影響を及ぼすとき（認知症の場合，特定の病因等に基づくものであると診断され、医療機関において通院，入院による治療を受けている場合は、この限りではありません。）
入居者の方が契約を解除しようというときは、３０日以上の予告期間が必要です。	
	体験入居の内容	１泊２日から６泊７日までの期間内	
	入居定員	３４名	
	その他		

入居者の状況	
	入居者の人数	
			要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５	合　計	
		６５歳未満	０	０	０	０	０	０	
		６５歳以上７５歳未満	０	０	１	０	０	１	
		７５歳以上８５歳未満	１	３	０	２	１	７	
		８５歳以上	７	４	３	４	３	２１	
			自立	要支援１	要支援２	経過的要介護	合　計	
		６５歳未満	―	０	０	―	０	
		６５歳以上７５歳未満	―	０	０	―	０	
		７５歳以上８５歳未満	―	０	１	―	１	
		８５歳以上	―	１	１	―	２	
	入居者の平均年齢	８７歳	
	入居者の男女別人数	男性	6	女性	２6	
	入居率（一時的に不在となっている者を含む。）	９４．１％	
	前年度の有料老人ホームを退去した者の人数	２３	
			要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５	合　計	
		自宅等	０	０	０	１	０	１	
		社会福祉施設	０	０	０	０	０	０	
		医療機関	０	０	１	０	０	１	
		死亡者	１	１	１	５	３	１１	
		その他	３	５	０	１	１	１０	
			自立	要支援１	要支援２	経過的要介護	合　計	
		自宅等	―	０	０	―	０	
		社会福祉施設	―	０	０	―	０	
		医療機関	―	０	０	―	０	
		死亡者	―	０	０	―	０	
		その他	―	０	０	―	０	

入居者の入居期間	
		入居期間	６ヶ月未満	６ヶ月以上
１年未満	１年以上
５年未満	５年以上
１０年未満	１０年以上
１５年未満	１５年以上	
		入居者数	８	３	１３	８	０	０	

施設、設備等の状況	
	建物の構造	建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物	なし	あり	
		建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物	なし	あり	
	居室の状況	区　　分	室数	人数	１の居室の床面積	
		一般居室個室	あり	なし			㎡	
		一般居室相部屋	あり	なし			㎡	
		介護居室個室	あり	なし	３４室	３４名	15.45～18.0㎡	
		介護居室相部屋	あり	なし			㎡	
		一時介護室	あり	なし			㎡	
	共用便所の設置数		うち男女別の対応が可能な数	６ケ所	
			うち車椅子等の対応が可能な数	２ケ所	
	個室の便所の設
置数		個室における便所の設置割合	５３％	
			うち車椅子等の対応が可能な数	１８ケ所	
	浴室の設備状況	浴室の数	個浴	大浴槽	特殊浴槽	リフト浴	
			２
（共用施設）	１
（共用施設）	１
（共用施設）		
		その他、浴室の設備に関する事項	
	食堂の設備状況	二階、三階に夫々食堂兼機能訓練室を設置	
		入居者等が調理を行う設備状況	なし	あり	
	その他、共用施設の設備状況	
		なし	あり	 （その内容）
機能訓練室（食堂兼用）、健康管理室兼相談室、洗濯・乾燥室、
多目的ルーム、理・美容コーナー	
	バリアフリーの対応状況	
		（その内容）
浴室、廊下、階段等の壁側に手すりを設置。車椅子での移動可能。　
居室、共同施設、廊下の段差はありません。	
	緊急通報装置の設置状況	なし	一部あり	各居室内にあり	
	外線電話回線の設置状況	なし	一部あり	各居室内にあり	
	テレビ回線の設置状況	なし	一部あり	各居室内にあり	
	施設の敷地に関する事項	
		敷地の面積	1,153.26㎡	
		事業所を運営する法人が所有	なし	一部あり	あり	
			抵当権の設定	なし	あり	
		貸借（借地）	
			なし	あり	   契約期間	始	H18.7.1	終	H38.6.30	
						契約の自動更新	なし	あり	
	施設の建物に関する事項	
		建物の延床面積	1,819.79㎡	
		事業所を運営する法人が所有	なし	一部あり	あり	
			 抵当権の設定	なし	あり	
		貸借（借家）	
			なし	あり	   契約期間	始	H18.7.1	終	H38.6.30	
						 契約の自動更新	なし	あり	
利用者からの苦情に対応する窓口等の状況	
	事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対する窓口	
		窓口の名称	＜シニアホーム　武甲の郷　お客様相談係＞	
		電話番号	０４９４－２７－８１８１	
		対応している
時　　　  間	平日	８：３０～１７：３０	
			土曜	８：３０～１７：３０	
			日曜・祝日	８：３０～１７：３０	
			定休日等	なし	
	上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等	
		窓口の名称	秩父市高齢者介護課	
		電話番号	０４９４－２５－５２０５（高齢者介護課直通）	
		対応している
時        間	平日	８：３０～１７：００	
			土曜		
			定休日等	土曜・日曜・祝日	
		窓口の名称	埼玉県国民健康保険団体連合会	
		電話番号	０４８－８２４－２５６８（苦情相談専用）	
		対応している
時        間	平日	８：３０～１７：００		
			土曜			
			定休日等	土曜・日曜・祝日	

介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応	
	損害賠償責任保険の加入状況	
		なし	あり	（その内容）
賠償責任保険「介護保険・社会福祉事業者総合保険」等	
	その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること	
		なし	あり	（その内容）
入居者の生命・身体・財産等に損害が発生した場合は、損害保険等の手配を行い、誠実に対応します。
ただし、天災等の不可抗力は除きます。	
介護サービスの提供内容に関する特色等	
	（その内容）
　利用者が安心して過ごせる様々な介護設備と,常に清潔に保たれた生活環境を整備することは勿論のこと、利用者本人の意向に沿った安全なサービスを２４時間体制で提供いたします。特に食についても新鮮で安心・安全な食材の提供に努めるとともに生活全般に亘り季節感を体感できるよう配慮していきます。	
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等	
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況	
		なし	あり	実施した年月日	平成１９年４月１日
意見箱設置(通年設置)
平成２６年９月
　　お客様満足度調査
平成２８年３月(毎年実施)
　　食事に関する調査	
				当該結果の開示状況	なし	あり
運営懇談会(年２回)資料配布・ 議事録	
	第三者による評価の実施状況	
		なし	あり	実施した年月日		
				実施した評価機関の名称		
				当該結果の開示状況	なし	あり	

５．利用料金
年齢により一時金の料金が異なる場合	なし	あり	
一時金に関する費用	
	①居室に要する一時金（一般居室や介護居室、共用部分
　の利用のための家賃相当額に充当されるもの）	なし	あり	
		名称		
			最低の額	最高の額	最多価格帯	
			 人の入居の場合	 円	 円	 円	 戸	
		一時金の償却に関する事項	
			償却開始	入居をした月	なし	あり	
				上記以外（その内容）	
			初期償却率（％）		
			償却年月数		
		解約時返還金の算定方法		
		保全措置の実施状況	なし	あり	（その内容）	
	②利用者の選定による介護サービス利用料
（人員配置が手厚い場合の介護サービス）	なし	あり	
		（「あり」の場合、その内容及び利用料）	
		「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に	
		充当するものとしての合理的な積算根拠	なし	あり	
		名称		
		一時金の償却に関する事項	
			償却開始	入居をした月	なし	あり	
				サービス提供を開始した月	なし	あり	
				上記以外	（その内容）	
			初期償却率（％）		
			償却年月数		
		解約時返還金の算定方法		
		保全措置の実施状況	なし	あり	（その内容）	
	③利用者の個別的な選択による介護サービス利用料	なし	あり	
		（「あり」の場合、その内容及び利用料）	
		名称		
		一時金の償却に関する事項	
			償却開始	入居をした月	なし	あり	
				サービス提供を開始した月	なし	あり	
				上記以外	（その内容）
	
			初期償却 （％）		
			償却年月数		
		解約時返還金の算定方法		
		保全措置の実施状況	
			なし	あり	（「あり」の場合、その内容）
	
	④その他に要する一時金	なし	あり	
		（「あり」の場合、その内容及び利用料）	
		名称		
		解約時返還金の算定方法		
		保全措置の実施状況	
			なし	あり	（「あり」の場合、その内容）	
	一時金に対する留意事項等	
		なし	あり	（「あり」の場合、その内容）	

介護保険給付以外のサービスに要する費用	
	月額の場合の利用料の額	１５５，０５０円	
		管理費	なし	あり	２６，５００円	
			（「あり」の場合、その使途）
施設等運営・維持管理費、事務費、他管理部門にかかる人件費等	
		食費	なし	あり	５３，５５０円	
			 （「あり」の場合、その内容）
食材料費、食堂運営管理費等	
		光熱水費	なし	あり	１５，０００円	
		利用者の個別的な選択による介護サービス利用料	
			人員配置が手厚い場合の介護サービス	なし	あり	
				（「あり」の場合、その内容及び利用料）	
				「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない	
				額に充当するものとしての合理的な積算根拠	なし	あり	
			個別的な選択による介護サービス	なし	あり	
				（「あり」の場合、その内容及び利用料）
施設の「介護サービス等の一覧表」をご参照ください。	
		家賃相当額	なし	あり	　６０，０００円　	
		その他に必要な月額利用料	なし	あり	
			（「あり」の場合、その内容及び利用料）
介護用品費又は日用品費は別途実費を負担していただきます。	
	その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料	なし	あり	
		（「あり」の場合、その内容及び利用料）
別途「介護サービス等の一覧表」の内容による実費徴収分が入居者様負担となります。	

６．その他
埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項	
	    なし	あり	（「あり」の場合、その内容）	

  　添付書類：　１．別添　  　「追加利用についての確認書」
　２．別添②　　「介護保険に係る利用料」
　３．別添②－２ ｢介護保険に係る利用料｣
　４．別添③　  「入居者が重度化した場合における対応指針」
５．別表Ⅷ　　「介護サービス等の一覧表」

    ※　　　　　　　　　　　　　　様

説明年月日：平成　　年　　月　　日

シニアホーム武甲の郷　印
埼玉県秩父市日野田町２－１４－５

説明者署名　　　　　　　　　　　　　　印

　　　上記内容の説明を受け、了承しました。

　　　　平成　　　年　　　月　　　日

　　＜入　居　者＞

　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　＜身元引受人＞

　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印

別添

追加利用についての確認書

　　武甲の郷では、ご入居者様に毎日気持ちよく快適な環境でお過ごし頂けますよう、職員一同日々サービスの向上に心掛け、下記サービスを実施しております。

①入浴・・・現在週２回、定期的に入浴。
②洗　　　濯・・・現在週２回、入浴後に実施。洗面所のタオルは毎日交換。
③掃　　　　除・・・居室の掃除は、週２回実施。
④シーツ交換・・・週１回、定期的に交換。
⑤散　　　　髪・・・本人または家族の希望にて散髪。
⑥クリーニング・・・ウール製品、ドライ等、洗濯機使用不可の物は業者依頼。

☆	上記に関し都合により、汚染等あった場合は追加にて入浴、洗濯、シーツ交換、掃除を行う事があります。
☆	散髪は本人確認し、髪が長く支障のある場合は散髪いたします。

上記基準のサービスに対し、追加サービスを希望するかお伺いいたします。

は　い　・　いいえ

   ①入浴について　　　　（一般１０８０円／回）
　　　　　　　　　　　   （特浴２１６０円／回）　　
②洗濯について　　　　（５４０円／回２kg）　　　　 は　い　・　いいえ
③掃除について　　　　（５４０円／回１５分）　　   は　い　・　いいえ
④シーツ交換について　（１０８０円／回）　　　　   は　い　・　いいえ
⑤散髪について　　　　（実　　費）　　　　　　　   は　い　・　いいえ
⑥クリーニングについて（実　　費）　　　　　　　   は　い　・　いいえ
※金額については、税込み金額です。

平成　　　年　　　月　　　日
入　居　者　　　　　　　　　　　　　　　　 印

身元引受人　　  　　　　　　　 　　　　　　印