様式第１号（第１条関係）

雨水流出増加行為書

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例の規定により、雨水流出増加行為についてします。 年 月 日 （宛先） 埼玉県知事 住 所 氏 名
雨水流出増加行為等の概要	１ 雨水流出増加行為をする土地の区域に含まれる地域の名称
２ 雨水流出増加行為をする土地の区域の面積	ヘクタール
３ 雨水流出増加行為に関する工事の計画の概要
４ 対策工事の計画の概要
５ 雨水流出増加行為に関する工事の着手予定年月日	年 月 日
６ 雨水流出増加行為に関する工事の完了予定年月日	年 月 日
７ 対策工事の着手予定年月日	年 月 日
８ 対策工事の完了予定年月日	年 月 日
９ その他必要な事項
※	年 月 日 第 号
※許可に付した条件
※	年 月 日 第 号

備考 １ 、、については、該当するも

のを○で囲むこと。

２ 雨水流出増加行為に関する工事の計画及び対策工事の計画については、それぞれ概要の記述の末尾に「（計画の詳細は、別添の計画説明書及び計画図による。）」と記載し、計画説明書及び計画図を添付すること。

３ 「その他必要な事項」欄には、雨水流出増加行為を行うことについて、都市計画法、特定都市河川浸水被害対策法、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合は、その手続の状況を記載すること。

４ ※印のある欄には、記載しないこと。

様式第２号（第９条関係）

雨水流出増加行為変更書

年 月 日

（宛先）

埼玉県知事

住 所

氏 名

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例

の規定により、雨水流出増加行為に関する工事（許可番号 年 月 日 第 号）の変更について、下記のとおり します。

記

１ 変更に係る事項

２ 変更の理由

※	年 月 日 第 号
※許可に付した条件
※	「 年 月 日 第 号

」 備考 １ 、 、については、該当するものを○で囲むこと。

２ ※印のある欄には、記載しないこと。

様式第３号（第１０条関係）

雨水流出増加行為に関する工事完了届出書

年 月 日

（宛先）

埼玉県知事

住 所

氏 名

法人にあっては、主たる事務所の

所在地、名称及び代表者の氏名

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例第８条第１項の規定により、雨水流出増加行為に関する工事（許可番号 年 月 日 第 号）が下記のとおり完了しましたので届け出ます。

記

１ 雨水流出増加行為に関する工事の完了年月日 年 月 日

２ 対策工事の完了年月日 年 月 日

３ 雨水流出増加行為に関する工事を完了した行為区域に含まれる地域の名称

※	年 月 日 第 号
※	年 月 日
※	合 ・ 否
※	年 月 日

備考 ※印のある欄には、記載しないこと。

様式第４号（第１０条関係）

雨水流出増加行為に関する工事廃止届出書

年 月 日

（宛先）

埼玉県知事

住 所

氏 名

法人にあっては、主たる事務所の

所在地、名称及び代表者の氏名

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例第８条第１項の規定により、雨水流出増加行為に関する工事（許可番号 年 月 日 第 号）を下記のとおり廃止しましたので届け出ます。

記

１ 雨水流出増加行為に関する工事の廃止年月日 年 月 日

２ 雨水流出増加行為に関する工事を廃止した行為区域に含まれる地域の名称

様式第５号（第１５条関係）

盛土行為届出書

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例第１２条第１項の規定により、盛土行為について届け出ます。 年 月 日 （宛先） 埼玉県知事 住 所 氏 名
盛土行為等の概要	１ 盛土行為の区域に含まれる地域の名称
２ 盛土行為の面積	ヘクタール
３ 盛土行為の区域の平均たん湛水想定水深	メートル
４ 盛土行為に関する工事の計画の概要
５ 対策工事の計画の概要
６ 盛土行為に関する工事の着手予定年月日	年 月 日
７ 盛土行為に関する工事の完了予定年月日	年 月 日
８ 対策工事の着手予定年月日	年 月 日
９ 対策工事の完了予定年月日	年 月 日
※	年 月 日 第 号

備考 １ 盛土行為の区域の平均たん湛水想定水深については、算定方法を記載した平均たん湛水想定水深算定書を添付すること。

２ 盛土行為に関する工事の計画及び対策工事の計画については、それぞれ概要の記述の末尾に「（計画の詳細は、別添の計画説明書及び計画図

による。）」と記載し、計画説明書及び計画図を添付すること。

３ ※印のある欄には、記載しないこと。

様式第６号（第１９条関係）

年 月 日

（宛先）

埼玉県知事

住 所

氏 名

法人にあっては、主たる事務所の

所在地、名称及び代表者の氏名

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例第13条第１項の規定により、雨水流出増加行為に関する工事の変更について下記のとおり届け出ます。

記

１ 変更に係る事項

２ 変更の理由

※	年 月 日 第 号

備考 ※印のある欄には、記載しないこと。

様式第７号（第２０条関係）

盛土行為に関する工事完了届出書

年 月 日

（宛先）

埼玉県知事

住 所

氏 名

法人にあっては、主たる事務所の

所在地、名称及び代表者の氏名

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例第14条の規定により、盛土行為に関する工事が下記のとおり完了しましたので届け出ます。

記

１ 盛土行為に関する工事の完了年月日 年 月 日

２ 対策工事の完了年月日 年 月 日

３ 盛土行為に関する工事を完了した行為区域に含まれる地域の名称

※	年 月 日 第 号
※	年 月 日
※

備考 ※印のある欄には、記載しないこと。

様式第８号（第２０条関係）

盛土行為に関する工事廃止届出書

年 月 日

（宛先）

埼玉県知事

住 所

氏 名

法人にあっては、主たる事務所の

所在地、名称及び代表者の氏名

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例第14条の規定により、盛土行為に関する工事を下記のとおり廃止しましたので届け出ます。

記

１ 盛土行為に関する工事の廃止年月日 年 月 日

２ 盛土行為に関する工事を廃止した行為区域に含まれる地域の名称

様式第９号（第２６条関係）

雨水流出抑制施設機能阻害行為届出書

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例第１８条第１項の規定により、雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為について届け出ます。 年 月 日 （宛先） 埼玉県知事 住 所 氏 名
雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為の概要	１ 雨水流出抑制施設の名称及び雨水流出増加行為に関する工事の検査済証番号
２ 雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為の種類
３ 雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為を行う地域の名称
４ 雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為の設計又は施工方法（保全工事を行う場合には、保全工事の設計又は施工方法を含む。）の概要
５ 雨水流出抑制施設の機能の保全上支障がないことを明らかにする事項
６ 雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為の着手予定年月日	年 月 日
７ 雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為の完了予定年月日	年 月 日
８ 保全工事の着手予定年月日	年 月 日
９ 保全工事の完了予定年月日	年 月 日
10 その他必要な事項
※	年 月 日 第 号
※許可に付した条件
※	年 月 日 第 号

備考 １ 雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為の設計又は施工方法（保全工事を行う場合には、保全工事の設計又は施工方法を含む。）については、概要の記述の末尾に「（設計又は施工方法の詳細は、別添の計画説明書及び計画図による。）」と記載し、計画説明書及び計画図を添付すること。

２ 「その他必要な事項」欄には、雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為を行うことについて、建築基準法その他の法令による許可、認可等を要する場合は、その手続の状況を記載すること。