様式第９号（第２６条関係）

雨水流出抑制施設機能阻害行為届出書

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例第１８条第１項の規定により、雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為について届け出ます。 年 月 日 （宛先） 埼玉県知事 住 所 氏 名
雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為の概要	１ 雨水流出抑制施設の名称及び雨水流出増加行為に関する工事の検査済証番号
２ 雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為の種類
３ 雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為を行う地域の名称
４ 雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為の設計又は施工方法（保全工事を行う場合には、保全工事の設計又は施工方法を含む。）の概要
５ 雨水流出抑制施設の機能の保全上支障がないことを明らかにする事項
６ 雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為の着手予定年月日	年 月 日
７ 雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為の完了予定年月日	年 月 日
８ 保全工事の着手予定年月日	年 月 日
９ 保全工事の完了予定年月日	年 月 日
10 その他必要な事項
※	年 月 日 第 号
※許可に付した条件
※	年 月 日 第 号

備考 １ 雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為の設計又は施工方法（保全工事を行う場合には、保全工事の設計又は施工方法を含む。）については、概要の記述の末尾に「（設計又は施工方法の詳細は、別添の計画説明書及び計画図による。）」と記載し、計画説明書及び計画図を添付すること。

２ 「その他必要な事項」欄には、雨水流出抑制施設の機能を阻害するおそれのある行為を行うことについて、建築基準法その他の法令による許可、認可等を要する場合は、その手続の状況を記載すること。