様式第５号（第１５条関係）

盛土行為届出書

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例第１２条第１項の規定により、盛土行為について届け出ます。 年 月 日 （宛先） 埼玉県知事 住 所 氏 名
盛土行為等の概要	１ 盛土行為の区域に含まれる地域の名称
２ 盛土行為の面積	ヘクタール
３ 盛土行為の区域の平均たん湛水想定水深	メートル
４ 盛土行為に関する工事の計画の概要
５ 対策工事の計画の概要
６ 盛土行為に関する工事の着手予定年月日	年 月 日
７ 盛土行為に関する工事の完了予定年月日	年 月 日
８ 対策工事の着手予定年月日	年 月 日
９ 対策工事の完了予定年月日	年 月 日
※	年 月 日 第 号

備考 １ 盛土行為の区域の平均たん湛水想定水深については、算定方法を記載した平均たん湛水想定水深算定書を添付すること。

２ 盛土行為に関する工事の計画及び対策工事の計画については、それぞれ概要の記述の末尾に「（計画の詳細は、別添の計画説明書及び計画図

による。）」と記載し、計画説明書及び計画図を添付すること。

３ ※印のある欄には、記載しないこと。