様式第６号（第１９条関係）

年 月 日

（宛先）

埼玉県知事

住 所

氏 名

法人にあっては、主たる事務所の

所在地、名称及び代表者の氏名

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例第13条第１項の規定により、雨水流出増加行為に関する工事の変更について下記のとおり届け出ます。

記

１ 変更に係る事項

２ 変更の理由

※	年 月 日 第 号

備考 ※印のある欄には、記載しないこと。