様式第１号（第１条関係）

雨水流出増加行為書

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例の規定により、雨水流出増加行為についてします。 年 月 日 （宛先） 埼玉県知事 住 所 氏 名
雨水流出増加行為等の概要	１ 雨水流出増加行為をする土地の区域に含まれる地域の名称
２ 雨水流出増加行為をする土地の区域の面積	ヘクタール
３ 雨水流出増加行為に関する工事の計画の概要
４ 対策工事の計画の概要
５ 雨水流出増加行為に関する工事の着手予定年月日	年 月 日
６ 雨水流出増加行為に関する工事の完了予定年月日	年 月 日
７ 対策工事の着手予定年月日	年 月 日
８ 対策工事の完了予定年月日	年 月 日
９ その他必要な事項
※	年 月 日 第 号
※許可に付した条件
※	年 月 日 第 号

備考 １ 、、については、該当するも

のを○で囲むこと。

２ 雨水流出増加行為に関する工事の計画及び対策工事の計画については、それぞれ概要の記述の末尾に「（計画の詳細は、別添の計画説明書及び計画図による。）」と記載し、計画説明書及び計画図を添付すること。

３ 「その他必要な事項」欄には、雨水流出増加行為を行うことについて、都市計画法、特定都市河川浸水被害対策法、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合は、その手続の状況を記載すること。

４ ※印のある欄には、記載しないこと。