様式第３号（第１０条関係）

雨水流出増加行為に関する工事完了届出書

年 月 日

（宛先）

埼玉県知事

住 所

氏 名

法人にあっては、主たる事務所の

所在地、名称及び代表者の氏名

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例第８条第１項の規定により、雨水流出増加行為に関する工事（許可番号 年 月 日 第 号）が下記のとおり完了しましたので届け出ます。

記

１ 雨水流出増加行為に関する工事の完了年月日 年 月 日

２ 対策工事の完了年月日 年 月 日

３ 雨水流出増加行為に関する工事を完了した行為区域に含まれる地域の名称

※	年 月 日 第 号
※	年 月 日
※	合 ・ 否
※	年 月 日

備考 ※印のある欄には、記載しないこと。