様式第２号（第９条関係）

雨水流出増加行為変更書

年 月 日

（宛先）

埼玉県知事

住 所

氏 名

埼玉県雨水流出抑制施設の設置等に関する条例

の規定により、雨水流出増加行為に関する工事（許可番号 年 月 日 第 号）の変更について、下記のとおり します。

記

１ 変更に係る事項

２ 変更の理由

※	年 月 日 第 号
※許可に付した条件
※	「 年 月 日 第 号

」 備考 １ 、 、については、該当するものを○で囲むこと。

２ ※印のある欄には、記載しないこと。