年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長

開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法施行令第４条の２第１項の規定により届け出ます。	
名称		
所在地	電話番号　　　　　　　　　　　ファクシミリ番号	
開設年月日		
管理者	住所		
	氏名		
オンライン診療の有無	有　・　無	
診療に従事する医師及び歯科医師の氏名、担当診療科名、診療日及び診療時間	
氏名	職名
(診療担当科名)	診療日	診療時間	雇用年月日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	

氏名	職名
(診療担当科名)	診療日	診療時間	雇用年月日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
勤務する薬剤師	
氏名	職名	免許登録
年月日	登録地、番号	摘要	

					

					
　備考　医師及び歯科医師にあっては、免許証の写し及び履歴書を添付すること。