年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長

開設者　住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法施行令第４条第３項の規定により届け出ます。	
名称		
所在地	電話番号　　　　　　　　ファクシミリ番号	
開設年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
変更事項（該当事項を○で囲むこと。）	１　開設者の住所及び氏名	
	２　名　　称	
	３　開設場所	
	４　診療科目	
	５　開設者が、現に病院若しくは診療所を開設し、若しくは管理し、又は病院若しくは診療所に勤務するものであるときは、その旨	
	６　開設者が同時に２以上の病院又は診療所を開設したものであるときは、その旨	
	７　医師又は歯科医師、薬剤師、助産師、看護師等従業者の定員	

変更事項（該当事項を○で囲むこと。）	８　敷地の面積及び平面図	
	９　建物の構造概要及び平面図	
	10　歯科技工室の構造設備の概要	
	11　病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数	
	12　管理者の住所及び氏名	
	13　診療に従事する医師若しくは歯科医師の氏名、担当診療科名、診療日及び診療時間	
	14　薬剤師の氏名	
	15　オンライン診療の有無	
年月日変　更	年　　　　月　　　　日	
変　　更　　理　　由		

変　　　　更　　　　前		
変　　　　更　　　　後		
　備考１　変更事項が８～11に該当する場合は、平面図を添付すること。
　　　２　変更事項が12～14に該当する管理者、医師、歯科医師及び助産師については、免許証の写し及び履歴書を添付すること。