年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長

開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法施行令第４条の２第１項の規定により届け出ます。	
名称		
所在地	電話番号　　　　　　　　ファクシミリ番号	
開設年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
管理者	住所		
	氏名		
オンライン診療の有無	有　・　無	
診療に従事する医師及び歯科医師の氏名、担当診療科名、診療日及び診療時間	
氏名	職名（診療科名）	診療日	診療時間	雇用年月日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
分べんを取り扱う助産所にあっては、嘱託医師の住所及び氏名	
住所	氏名	診療科名	

分べんを取り扱う助産所にあっては、嘱託する病院又は診療所の住所及び名称	
住　　　　　　　　　所	名　　　　　　　　　称	
		
助産所にあっては助産師の氏名、勤務の日及び勤務時間	
氏名	勤務日	勤務時間	摘要	

				
勤　務　す　る　薬　剤　師	
氏名	職名	免許登録
年月日	登録地、番号	摘要	

					
					
出張のみによってその業務に従事する助産師（助産を行う者に限る。）にあっては、妊婦等の異常に対応する産科又は産婦人科及び小児科を標ぼうする病院又は診療所の住所及び名称	
住　　　　　　　　　所	名　　　　　　　　　称	

　備考１　医師、歯科医師及び助産師にあっては、免許証の写し及び履歴書を添付すること。
　　　２　助産所の嘱託医師及び嘱託医療機関の記載に当たっては、嘱託した旨の書類を添付すること。