様式第１号
研修状況報告書

年　月　日

　　（あて先）
埼玉県知事　

氏名　

　果樹新規就農円滑化事業実施要領 別記１第８第１項の規定に基づき研修状況報告書を提出します。

１　研修状況
研修で学んだ内容	習得度（※）	
　		
※１：習得度は0～100％で記載すること
※２：研修状況が分かる資料（研修日誌等）を添付すること

２　今後の目標
今後取り組む目標、課題等を記入する

	

３　就農に向けた準備状況

	

上記のとおり研修を受けていることを報告します。

（確認者）研修実施機関名：
研修責任者名　：

別添(参考様式１）                 研修日誌　
                                                              ○年○月分
月　日	研修内容	研修時間
（単位：時間）	
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
　　月　　日			
合　　計		
※　上記内容が記載された研修日誌であれば、本様式に限らない。

様式第２号
就農報告

　年　月　日
　　（あて先）　
埼玉県知事　

氏名　　　　　　　　　　　　

以下のとおり就農しましたので、果樹新規就農円滑化事業実施要領 別記１第８第２項に基づき報告します。
研修終了日	年	月	日	
就農日	年	月	日	
就農地の市町村		
経営耕地（a）	所有地		
	借入地		
栽培品目		
経営開始資金の
受給（予定含む）	□	有	□	無	□	未定	
経営発展支援事業
の受給（予定含む）	□	有	□	無	□	未定	

添付書類
・	農地及び主要な農業機械・施設の一覧（財産管理台帳等）

参考様式２（第７関係）　　　　　　　　　　　　　
就農計画

就農予定市町村		農業経営開始
予定時期	　　　年　　月	
就農形態
（該当する形態に✓印）	□新たに農業経営を開始
□親族等の農業経営を継承	
将来の農業経営の構想		
農業経営の規模に関する目標	作目名
(可能な限り品種別で記入)
【記入例】
日本なし（幸水）
ぶどう(シャインマスカット)	就農時（　年）	就農５年後の目標（　年）	
		栽培
面積
（a）	生産量
（kg）	収入額
(万円)	所得額
（万円）	栽培
面積
（a）	生産量
（kg）	収入額（万円）	所得額
（万円）	

										

										
										
	販売方法等			
生産方式に関する目標	機械・施設名	就農時（　　年）	就農５年後の目標（　　年）	
		型式・性能	規模	台数	型式・
性能	規模	台数	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	活用を予定している
補助金・融資等			

参考様式３（第７関係）
誓約書

年　月　日

　　（あて先）　
埼玉県知事

住　所：
氏　名：

　私は、果樹新規就農円滑化事業実施要領 別記１の第７第１項（１）、（２）、（４）
及び第２項に規定する要件について理解し、同規定を遵守することを誓約します。

（研修生の要件）
第７　本事業により研修指導及び就農支援を受ける者は、次に掲げる要件をすべて満たす
　　ものとする。
（１）埼玉県内において、研修を受けた品目で就農すること。
（２）研修終了後、原則として１年以内に就農すること。
ただし、本事業による研修終了後も、引き続き研修元から就農に向けた研修を受ける場合は、本事業による研修終了後、３年以内に就農するものとする。
（４）次に掲げる事項を遵守し、又は同意すること。
　　　ア　取得財産を事業実施主体から譲り受けた場合は、第９の規定に基づき適正に管理運営すること。
イ　前号の財産について、第９の規定を遵守できなかった場合は、県及び事業実施主体の指示に従い、必要な手続に協力すること。
ウ　本事業に関し、県が実施する調査等について、本事業終了後も協力すること。
２　前項の規定にかかわらず、次の各号に該当する者は対象外とする。
（１）暴力団（埼玉県暴力団排除条例（平成23年埼玉県条例第39号、以下「条例」という。）第２条第１号に規定する暴力団をいう。）
（２）暴力団員（条例第２条第２号に規定する暴力団員をいう。）
（３）暴力団関係者（条例第３条第２項に規定する暴力団関係者をいう。）
（４）法人にあっては、代表者又は役員のうちに前２号に規定する暴力団員又は暴力団関係者に該当する者があるもの
（５）その他知事が適当でないと認めた者