様式第９号（第１条関係）
　
オンライン診療受診施設設置者死亡・失踪届出書

年　　月　　日　

（宛先）
　　　　　　保健所長

　　　届出義務者　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　

開設者との続柄　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　
次のとおりオンライン診療受診施設の設置者が　死亡した　・失踪の宣告を受けたので、医療法第９条第２項の規定により届け出ます。

設置者	住所		
	氏名		
オンライン診療受診施設の名称		
設置の場所	
	
死亡・失踪の宣告　年月日