様式第７号の３（第１条関係）
　
オンライン診療受診施設廃止届出書

年　　月　　日　

（宛先）
　　　　　　保健所長

設置者　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　

（法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　

次のとおりオンライン診療受診施設を廃止したので、医療法第９条第１項の規定により届け出ます。

施設の名称		
設置の場所	〒

　　　　　　　　　　　　　　電話番号　	
廃止年月日		
廃止の理由