様式第７号の２（第１条関係）

　オンライン診療受診施設休止・再開届出書

年　　月　　日　

（宛先）
　　　　　　保健所長

設置者　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　

氏名

（法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）

　

次のとおりオンライン診療受診施設を　休止　・　再開　したので、医療法第８条の２第２項の規定により届け出ます。

施設の名称		
設置の場所	〒

　　　　　　　　　　　　　　電話番号　	
 休止 ・ 再開 年月日		
休止の場合	再開予定年月日	
	
	理由