様式第１５号の２（第１条関係）
年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長

設置者　住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

オンライン診療受診施設設置届出事項変更届

　次のとおり、医療法施行令第４条第４項の規定により届け出ます。	
施設の名称		
設置の場所	〒
電話番号	
設置年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
変更事項（該当事項を○で囲むこと。）	１　設置者の住所及び氏名	
	２　施設の名称	
	３　設置の場所	
	４　敷地の面積及び平面図	
	５　建物の構造概要及び平面図	
	６　（法人の場合）、定款・寄附行為又は条例	
	７　（法人の場合）管理・運営責任者の氏名・連絡先	

年月日変　更	年　　　　月　　　　日	
変　　更　　理　　由		
変　　　　更　　　　前		

変　　　　更　　　　後		
　備考　１　変更事項が４又は５に該当する場合は、平面図を添付すること。
　　　　２　変更事項が６に該当する場合は、定款・寄附行為又は条例を添付すること。