（様式２）

委任状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　年　月　日

　埼玉県知事　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（委任者）
所在地		
法人名		
代表者職氏名		

　私は、下記の者を代理人と認め、令和　年　月　日から令和　年　月　日までの間、埼玉県立小川げんきプラザのネーミングライツ事業に関する次の事項について権限を委任します。

１　受任者（代理人）
所在地		
法人名		
代表者職氏名		
　　

２　委任事項