（様式第１１号）

承　　　　諾　　　　書

（宛先）
　埼玉県さいたま県土整備事務所長

　私所有の下記土地と、貴職が管理する(道路又は河川名等)　　　　　　　　　　　との境界については、(台帳名等)　　　　　　　　　　　に明示されたとおりで異議ありません。

令和　　年　　月　　日

申請者　住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

記

　土地の所在

市町村	大字・丁目	字	地　番	備　考	

				

	

				

※　氏名欄に署名又は押印