第18回 塙保己一 賞 候補者 調書

塙保己一 貢献賞 用

対象:社会的に顕著な活躍をしている障害者に献身的な支援を行ってきた個人又は団体、

もしくは障害者の自立・社会参加の拡大につながる顕著な発明や機器開発等を行ってきた個人又は団体



※1.次の1から12までの各項目について、項目直下のカッコ内に記入してください。

※2.各項目に記入する際は、カッコを拡げて記入してください。

※3.団体の概要が分かるパンフレット等がありましたら添付してください。

※3.候補者の活動等について、新聞記事・補足資料等がありましたら添付してください。





1.記入年月日

　[　　　　　]

2.候補者氏名又は団体名

　[　　　　　]

3.候補者氏名又は団体名のフリガナ

　[　　　　　]

4.代表者の職名と氏名

　[　　　　　]

5.記入担当者の職名と氏名

　[　　　　　]

6.住所

　[　　　　　]

7.電話番号

　[　　　　　]

8.FAX

　[　　　　　]

9.電子メール

(1)電子メールアドレス

　[　　　　　]

(2)電子メールは、ご自宅、携帯電話、団体代表のいずれのものですか

　[　　　　　]

10.候補者個人略歴、団体概要、賞罰

　[　　　　　]

11.支援活動内容、開発した機器等の概要

　[　　　　　]

12.被支援者の活躍、障害者の自立や社会参加の拡大への寄与

　[　　　　　]